Citología Ósea y Tumores Óseos: Diagnóstico y Tratamiento

Citología Ósea y Tumores Óseos

Características Generales de la PAAF

La PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina) es un estudio histológico más completo que el citológico. Se realiza mediante una punción con agujas de fino calibre de masas orgánicas de las que se extraen, mediante aspiración, células o líquidos que posteriormente serán sometidos a un estudio citológico completo. Dicha punción puede ser realizada a través de algún aparato de imagen: TAC, ecografías, radiografías, etc. Es una técnica sencilla de realizar, ampliamente utilizada en diferentes especialidades clínicas, que presenta varias ventajas:

• Es una técnica sencilla de realizar.
• Presenta escasas complicaciones.
• Es una técnica rápida y barata.
• Tiene un amplio campo de aplicación para masas palpables (ganglios linfáticos, glándulas salivares, piel, tejidos blandos…) y no palpables (hueso, SNC, globo ocular…), incluso para las localizaciones de órganos muy profundos.

Las punciones deben ser realizadas por un patólogo guiado por el radiólogo o por un clínico guiado por un radiólogo. Se pueden realizar en la consulta externa u hospitalaria, ya que no requieren más de dos horas. Aquellas que requieran ayuda del radiólogo se realizan en el Servicio de Radiología.

Requisitos

• Consentimiento informado del paciente.
• Información clínica que nos oriente sobre la patología del paciente (sin influir en el diagnóstico posterior, que debe basarse en criterios objetivos).
• Conocimiento de la situación topográfica de la lesión a punzar (radiografías, tomografías, etc.).
• Preparación adecuada del paciente:
  • Evitar movimientos bruscos al entrar y salir la aguja, tranquilizándolo e informándolo previamente.
  • Que no sienta dolor.
  • En punciones de órganos profundos, controlar la coagulación del paciente mediante analítica.
  • Sedación adecuada del paciente y evaluación durante las primeras 24 horas.

Informe Citológico

Contendrá:

• Descripción de la lesión punzada y las punciones realizadas.
• Indicación del número de cristales válidos obtenidos y la técnica realizada.
• Descripción del material citológico.
• Resumen diagnóstico claro y específico, sin olvidar las limitaciones de la técnica en cada órgano.
• Si no hay certeza sobre la benignidad o malignidad, se recomienda un estudio histológico. Si el material es insuficiente, se indicará la recomendación de una nueva punción.

Citología del Hueso

El tejido óseo es un tejido conjuntivo especializado compuesto por células (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos) y sustancias intercelulares. Existen dos tipos de hueso: 1) Plexiforme (fibras de colágeno desorganizadas, primer hueso en la osteogénesis y reparación de fracturas) y 2) Laminar (hueso maduro, fibras de colágeno organizadas, tejido óseo compacto y esponjoso).

El Periostio

Membrana que recubre cada hueso excepto en superficies articulares. Se adhiere al hueso, forma dos hojas (externa fibrosa e interna rica en células), proporciona vascularización e inervación al hueso, e interviene en el crecimiento óseo y la reparación de fracturas.

El Endostio

Fina membrana que tapiza las cavidades internas del hueso.

Fisiología del Hueso

El tejido óseo es activo y se renueva periódicamente mediante reabsorción y neoformación. Dos hormonas principales: 1) PTH (estimula la reabsorción y aumenta la calcemia) y 2) Calcitonina (estimula la osteogénesis, favorece el depósito de calcio y disminuye la calcemia).

Microscópicamente

• Osteoblastos: Células grandes, citoplasma abundante, encargadas de la osteogénesis, forman sustancia ósea intercelular orgánica, se encuentran en zonas de formación de hueso nuevo.
• Osteocitos: Células del hueso maduro, en lagunas del tejido óseo, rodeadas de sustancia intercelular inorgánica, conectadas entre sí por canales con capilares sanguíneos.
• Osteoclastos: Células multinucleadas, reabsorción ósea, abundantes enzimas, realizan la osteolisis (absorción, destrucción o necrosis molecular del hueso y pérdida de calcio).

Sustancia Ósea Intercelular

Orgánica: 90% fibras colágenas, glucoproteínas y mucopolisacáridos.

Inorgánica: Cristales de calcio y fósforo, proporciona dureza, visible en rayos X.

Matriz Ósea

Formada por matriz orgánica u osteoide, 50% del peso seco del hueso, 90% fibrillas de colágeno tipo I, organizadas en laminillas, fibrillas paralelas entre sí en cada lámina, laminillas con fibrillas en ángulos rectos.

Citología del Hueso

• Células osteoprogenitoras
• Osteoblastos
• Osteocitos
• Células del revestimiento óseo
• Osteoclastos

Células Osteoprogenitoras

Alargadas, citoplasma poco prominente, proceden de células mesenquimatosas primitivas, forman células troncales.

Osteoblastos

Células diferenciadas poliédricas, sintetizan colágeno y sustancia ósea, forma cuboide en plena actividad, citoplasma basófilo, ergastoplasma desarrollado, aparato de Golgi prominente.

Osteocitos

Citoplasma con ergastoplasma, aparato de Golgi, lisosomas, función de reabsorción de la matriz ósea (regulación de calcemia).

Células de Revestimiento Óseo

Células aplanadas, osteoblastos inactivos.

Osteoclastos

Células móviles gigantes multinucleadas, se adosan al tejido óseo, numerosos lisosomas, dos zonas: anillo externo (zona clara) y zona central (borde estriado).

Patología Tumoral del Hueso

Tumores Óseos

Producidos por crecimiento de células anormales, pueden ser benignos o malignos, más frecuentes en niños (primarios) y en adultos (metastásicos). Dolor óseo es el síntoma más frecuente, posible masa o tumefacción. Debilitamiento óseo y fractura patológica en tumores cancerosos. Radiografía, TAC y RM para diagnóstico. Biopsia para confirmación. Tratamiento inmediato en malignos: fármacos, cirugía y radioterapia.

Tumores Benignos

No cancerosos, no se diseminan ni destruyen tejido cercano, crecimiento lento. Causas: mutaciones genéticas hereditarias, radiación, traumatismos.

Características

• Células normales
• Circunscritos y encapsulados
• No invasivos
• Crecimiento lento
• Poca tendencia a hemorragias
• Sin cambios en piel ni temperatura local

Clínica

• Dolor poco intenso (en la mayoría)
• Tumor localizado
• Crecimiento lento o nulo (excepto osteoma osteoide)

Algunos desaparecen espontáneamente, control periódico con radiografías. Extirpación quirúrgica si crecen.

Procedimiento: Anatomía Patológica

• Conocer la histología
• Examen de varias áreas
• Edad y localización
• Biopsia: evaluación clínica, radiografía, estudio evolutivo, información anatomopatológica

Tipos de Biopsia

• Punción: aspiración y trocar
• Quirúrgica

Biopsia por Punción Aspiración

Aguja larga, útil para tumores de columna y pelvis, muestras pequeñas, no recomendada para benignos primarios, requiere experiencia, poco peligrosa.

Biopsia por Punción Trocar

Trocar de 5mm, obtiene tarugo óseo.

Biopsia Quirúrgica

Incisional (pequeña muestra) o excisional (masa completa). Más seguras, diagnóstico fiable. Desventajas: hematomas, infecciones, fracturas patológicas. Examen por congelación (rápida) o parafina (precisa). En miembros, usar torniquete, abordaje con bisturi, ventana circular, relleno con injertos óseos, curación con fenol, nitrito líquido o metilmetacrilato, cierre con suturas y drenaje.

Osteoma

Principalmente en caderas y rodillas, no produce metástasis, dolor y deformidad ósea, adolescencia y adultez, más frecuente en varones.

Osteoma Osteoide

10% de los casos, adolescentes menores de 30 años, más frecuente en varones, huesos largos (tibia, fémur) y columna vertebral. Dolor lancinante, nocturno, tumefacción. Diagnóstico: radiografías (condensación cortical). Tratamiento quirúrgico: resección del nido, perforación e injerto óseo.

Osteoblastoma

Osteoide de células gigantes, poco frecuente, más en hombres, 10-65 años (más común 10-25), principalmente rodilla, también columna, esternón, pelvis, fémur, tibia, huesos cortos de manos y pies. Dolor que cesa a los 20-30 minutos, exacerbación nocturna, inflamación. Diagnóstico: TAC. Tratamiento: terapia médica (aspirina, antiinflamatorios), escisión quirúrgica (complicada), radiofrecuencia.

Encondroma

Tejido cartilaginoso, huesos pequeños de manos y pies, también fémur, húmero y tibia, cualquier edad (más frecuente 10-20 años), hombres y mujeres. Causas: crecimiento anormal del cartílago. Síntomas: generalmente asintomáticos, dolor, fractura, agrandamiento de la zona. Diagnóstico: radiografías. Tratamiento: cirugía, injerto óseo.

Osteocondroma

Crecimiento anormal del cartílago, huesos largos de la pierna, pelvis y escápula, 10-25 años, hombres y mujeres. Causas: desconocidas, posible vínculo genético. Síntomas: masa dura e inmóvil, dolor, estatura baja, dolor muscular, extremidad más larga. Tratamiento: radiografías, TAC, RMN, cirugía, medicamentos para el dolor.

Tumores Malignos

Células diferentes a las sanas, invaden tejidos, producen metástasis, se extienden por vía sanguínea, crecimiento rápido y autónomo, pueden causar la muerte. Tipos: osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, fibrosarcoma. Otros cánceres que se diseminan al hueso: mama, riñón, pulmón, próstata, tiroides.

Síntomas

• Fractura ósea
• Dolor óseo (empeora por la noche)
• Masa e inflamación

Exámenes

• Fosfatasa alcalina
• Biopsia ósea
• Gammagrafía ósea
• RMN
• Radiografía ósea

Tratamiento

• Radioterapia con quimioterapia
• Terapia hormonal
• Cirugía

Complicaciones

• Dolor
• Funcionamiento reducido
• Efectos secundarios de la quimioterapia
• Metástasis

Condrosarcoma

Segundo tumor óseo maligno más frecuente (10-20%), menos agresivo que el osteosarcoma, crecimiento lento, destruye hueso, se extiende a tejidos blandos, puede invadir vasos sanguíneos, supervivencia 50-70%, 50-70 años, ambos sexos, causa desconocida (posible desarrollo cromosómico o genético), pelvis, fémur, cintura escapular, rodilla.

Síntomas

• Masa ósea
• Presión
• Dolor (empeora por la noche, responde a analgésicos, no mejora con reposo, empeora gradualmente)

Diagnóstico

• Historia clínica y examen físico
• Biopsia, radiografía, TAC, RMN, análisis de sangre

Tratamiento

• Cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia física

Osteosarcoma

Tumor maligno en la adolescencia, sobre los 15 años, más en niños, causa desconocida (posible gen asociado o deficiencias), fémur, húmero, tibia. Síntomas: fractura ósea, dolor óseo, inflamación, limitación motora, cojera. Diagnóstico: análisis de sangre, gammagrafía ósea, TAC, biopsia abierta, radiografía. Tratamiento: quimioterapia, cirugía de salvamento o amputación.

Sarcoma de Ewing

Tumor maligno en hueso o tejido blando, huesos largos (fémur, tibia, húmero), se extiende al músculo, metástasis (médula ósea, pulmones, riñones, corazón, glándula adrenal), 2-3% de cánceres infantiles, segundo más frecuente en niños y adolescentes (10-20 años), también en niños de 3-5 años. Causa: cambio cromosómico (cromosomas 11, 22), no hereditario. Síntomas: dolor, hinchazón, enrojecimiento, fiebre, pérdida de peso y apetito, fatiga, parálisis. Diagnóstico: examen físico, radiografía, centellograma óseo, RMN, TAC, PET, análisis de sangre, biopsia, biopsia de médula ósea. Tratamiento: cirugía, quimioterapia, radioterapia, amputación, rehabilitación. Consecuencias: infertilidad.

Fibrosarcoma

Tumor maligno con haces entrelazados de fibras de colágeno, tejido conectivo o periostio, 30% secundarios a transformación maligna de lesiones benignas (displasia fibrosa, enfermedad de Paget, infarto o quiste óseo, osteomielitis, radioterapia). Cualquier edad (más común 59 años), 6.2% de tumores malignos, ambos sexos, huesos largos (fémur, tibia, húmero), huesos craneofaciales. Síntomas: dolor, tumefacción, fractura patológica. Diagnóstico: radiografía, TAC, RMN, gammagrafía. Tratamiento: cirugía (resección segmentaria, injerto o prótesis), amputación o desarticulación.