Casos Clínicos en Neurología: Diagnóstico y Vías Nerviosas Afectadas
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Caso 1
Localización de la Lesión
En el hemisferio izquierdo del cerebro, específicamente en el núcleo subtalámico izquierdo, lo cual reduce la excitación que este núcleo envía al globo pálido interno y a la sustancia negra. Esto resulta en una disminución de la inhibición del tálamo por parte del globo pálido interno, permitiendo que el tálamo excite en gran cantidad la corteza motora. Como resultado, se da la aparición de movimientos involuntarios o descontrolados.
Vías Nerviosas Implicadas
- Fibras corticoestriadas: La corteza cerebral envía señales excitatorias al cuerpo estriado, el cual es la estructura de entrada principal para las señales hacia los ganglios basales.
- Vía estriatopálidas: El cuerpo estriado, al recibir señales de la corteza cerebral, inhibe el globo pálido externo mediante la liberación de GABA.
- Fibras palidosubtalámicas: Normalmente, el globo pálido externo inhibe el núcleo subtalámico. Cuando el globo pálido externo es inhibido por el estriado, la inhibición sobre el núcleo subtalámico disminuye, permitiendo que el núcleo subtalámico se active.
- Asa lenticular: Transporta información desde el globo pálido interno hasta el tálamo, que luego envía señales a la corteza motora. Este circuito es esencial para prevenir movimientos excesivos o no deseados.
- Vía corticoespinal: La disfunción de los ganglios basales puede influir indirectamente en la salida motora de la corteza, que se transmite a través de esta vía.
Diagnóstico Probable
Hemibalismo: trastorno en el que se presentan movimientos balísticos involuntarios, rápidos y violentos en los miembros del lado contrario a la lesión. También genera alteraciones en la marcha y pérdida de equilibrio confinado a un lado del cuerpo.
Diagnóstico Diferencial
- Corea de Huntington: Trastorno neurodegenerativo progresivo hereditario. Se asocia al caso clínico por los movimientos circulares, involuntarios y la inestabilidad de la marcha.
- Infecciones oportunistas del SNC: El VIH puede invadir directamente el SNC, incluyendo los ganglios basales. Se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis o linfoma cerebral.
- Accidente cerebrovascular: Un evento vascular que afecte el núcleo subtalámico o sus conexiones también puede ser una consideración en el diagnóstico.
Caso 2
Localización de la Lesión
Cerebelo: Los síntomas de dismetría, disdiadococinesia y caídas hacia el lado izquierdo indican una posible lesión en el hemisferio cerebeloso izquierdo, especialmente en el vermis o en las conexiones cerebelosas encargadas de la coordinación motora y el equilibrio. La tendencia a caer hacia la izquierda sugiere que la disfunción está predominantemente localizada en el cerebelo izquierdo, que es responsable de coordinar el movimiento de ese lado del cuerpo.
Vías Nerviosas Implicadas
- Vías aferentes y eferentes en el cerebelo: El cerebelo recibe información sensorial principalmente a través de fibras musgosas y fibras trepadoras, la procesa en las células de Purkinje y luego proyecta su salida a los núcleos cerebelosos profundos, como el núcleo dentado y el glomérulo, el núcleo en forma de tapón, y el núcleo apical.
- Vía descendente del tronco del encéfalo: las fibras del pedúnculo cerebeloso superior se proyectan hacia el mesencéfalo, y las fibras de los pedúnculos cerebelosos medio e inferior se conectan con la protuberancia y el bulbo raquídeo, afectando la coordinación y el equilibrio a nivel segmentario.
Diagnóstico Probable
Ataxia Cerebelosa Aguda: Dada la edad del paciente y los antecedentes de hipertensión, este cuadro clínico puede ser compatible con una ataxia cerebelosa aguda, posiblemente de origen vascular. La causa subyacente puede ser la oclusión de las arterias cerebelosas, que afecta las conexiones del cerebelo responsables de la coordinación del movimiento y el equilibrio.
Diagnóstico Diferencial
- Infarto cerebeloso: Debido a la hipertensión y los otros síntomas, puede indicar un infarto de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) u otras arterias cerebrales.
- Hemorragia cerebelosa: Otra posibilidad es la hemorragia cerebral, que también puede presentarse con síntomas similares.
- Tumores cerebelosos: Aunque es menos probable que se presenten de forma aguda, se puede considerar el crecimiento del tumor si los síntomas se desarrollan o persisten.
Caso 3
Localización de la Lesión
Afecta múltiples áreas del sistema nervioso: tronco encefálico (bulbo raquídeo, médula oblongada), región lateral izquierda, síndrome de Wallenberg o bulbar lateral.
Quiropráctico: La disección de la arteria vertebral condujo a un infarto en el territorio irrigado por la arteria cerebelosa posteroinferior (afecta a la región lateral del bulbo raquídeo).
Vías Nerviosas Implicadas
- Nervio trigémino (V): La vía sensorial en su núcleo espinal causa disminución de la sensibilidad al dolor y la temperatura en la cara izquierda.
- Nervio vago (X): La ronquera, caída del paladar izquierdo y disminución del reflejo uvular izquierdo indican la afectación del núcleo ambiguo, que controla las funciones motoras del nervio vago.
- Tracto espinotalámico: La disminución de la sensibilidad al dolor y la temperatura en el hemicuerpo derecho se debe a la afectación de esta vía, que cruza en el bulbo raquídeo.
- Núcleo vestibular o conexiones: Nistagmo rotatorio, vértigo y ataxia.
- Fibras simpáticas descendentes (descienden del tronco encefálico): Ptosis y anisocoria (síndrome de Horner) en el lado izquierdo.
Diagnóstico Diferencial
- Disección de la arteria vertebral (Síndrome de Wallenberg)
- Infarto del tronco encefálico (región lateral del bulbo)
- Tumor del tronco encefálico (presentación súbita)
- Esclerosis múltiple (pacientes jóvenes, especialmente mujeres; sin embargo, según la etiología, se ve más como un accidente vascular).
Caso 4
Ubicación de la Lesión
Corteza motora primaria o tracto corticoespinal del hemisferio derecho: La debilidad en el brazo y la pierna izquierda, junto con la preservación de la sensibilidad, indica una lesión en la vía motora descendente, lesión en el giro precentral o en la cápsula interna del hemisferio derecho, que controla el lado contralateral del cuerpo.
Arteria cerebral media derecha: La debilidad es más prominente en el brazo que en la pierna, ya que irriga la porción de la corteza motora que controla los movimientos del brazo y la mano.
Diagnósticos Probables
- Accidente cerebrovascular isquémico (infarto cerebral) en la arteria cerebral media derecha: Inicio súbito de los síntomas y factores de riesgo de la paciente (hipertensión arterial y tabaquismo). El soplo en la arteria carótida derecha sugiere la presencia de una estenosis o placa aterosclerótica, que podría haber ocasionado un émbolo que obstruyó una rama de la arteria cerebral media.
- Estenosis carotídea con embolización: El soplo carotídeo sugiere una estenosis significativa, que podría haber dado lugar a una embolización hacia la arteria cerebral media, provocando el déficit neurológico.
- Accidente isquémico transitorio (AIT): Menos probable dado que los síntomas persistieron, podría considerarse si los síntomas iniciales hubieran sido transitorios. Sin embargo, la persistencia de la debilidad y los signos neurológicos en el examen físico hacen más probable un evento cerebrovascular isquémico.