Caso Clínico: Paciente con Pancreatitis Aguda y Síndrome de Abstinencia en UCI

Antecedentes del Paciente

C.A es un hombre de 36 años, diestro, que cursa el primer año de la carrera técnica en logística en 2021. Su estado civil es soltero, aunque tiene pareja actualmente. Vive con su madre y hermano menor en la comuna de Renca, Santiago. Trabaja en una bodega de pinturas, distribuyendo a empresas, y es estudiante de su carrera técnica en el Instituto Superior de Artes y Ciencias de la Comunicación. Sus intereses son andar en bicicleta y ver series en TV. Entre sus hábitos se encuentra el policonsumo de alcohol, tabaco y cocaína ocasionalmente.

Antecedentes Biomédicos

• El 8 de enero de este año fue operado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile de una disección de arteria mesentérica superior con signos de trombosis parcial, la cual se encontraba en tratamiento con anticoagulantes (acenocumarol). Fue dado de alta el 14 de enero. Además, tiene el antecedente de ser obeso.
• Fue operado de los meniscos de su rodilla derecha.
• Como antecedentes familiares, refiere que su madre padece de displasia de cadera y que una tía por parte materna tuvo cáncer.
• Se recalca el hábito del policonsumo, el cual no fue suspendido antes de su ingreso al hospital.

Hospitalización y Evolución

C.A ingresa al servicio de urgencia el día 7 de abril por un fuerte dolor abdominal, quedando hospitalizado desde el día 8 de abril. Se realizó una AngioTAC que reveló una pancreatitis aguda leve (APACHE 8), colecistolitiasis, disección de arteria mesentérica superior sin progresión y agitación motora por síndrome de abstinencia. Dos días más tarde pide el alta voluntaria por rechazo de régimen líquido, pero al irse, vuelve con agitación y dolor epigástrico EVA 10/10, lo cual revierte el alta.

El 24 de mayo, su doctor reporta la evolución de una pancreatitis aguda necrotizante grave al 15%, síndrome de distrés respiratorio y múltiples infecciones: sepsis por catéter venoso central (ya tratada), infección del tracto urinario en tratamiento y neumonía asociada al uso de ventilación mecánica. Sufrió de insuficiencia renal aguda multifactorial, la cual ya está controlada. Sigue presente su síndrome de abstinencia. Se pesquisa hepatoesplenomegalia, colitis izquierda, cardiomegalia e hipertensión intra-abdominal. Existe presencia de delirium residual, trastorno del sueño (puede llegar a no dormir durante 2 días) y un trastorno adaptativo en evolución asociado al estrés de la hospitalización en la Unidad de Paciente Crítico (UPC).

Procedimientos Realizados

Se utilizaron distintos procedimientos, incluyendo:

• Ventilación mecánica invasiva durante 26 días a partir del 15 de abril. El 23 de mayo se iniciaron ventanas de ventilación espontánea por traqueostomía, siendo controlado por kinesiología.
• Traqueostomía realizada el 7 de mayo. Fue decanulado sin complicaciones el día anterior al reporte.
• Tres ciclos de pronación el 8, 22 y 29 de abril.
• Uso de sonda Foley, la cual ya fue retirada.
• Nutrición por sonda nasoenteral. Se encuentra con evaluaciones por parte de fonoaudiología con el procedimiento de azul de metileno.
• Uso de sedantes, analgésicos, neurocépticos y anticoagulantes en grandes cantidades.
• Terapia de reemplazo renal el día 1 de mayo.

La unidad de medicina física y rehabilitación se hizo presente el 12 de abril por parte de kinesiología y el 14 de mayo por parte de Terapia Ocupacional.

Factores de Riesgo de Delirium

C.A lleva 50 días de hospitalización a la fecha. Se identifican los siguientes factores de riesgo de delirium:

• Factores basales no modificables: Historia de hipertensión, historial de alcohol, tabaco y drogas.
• Factores asociados a enfermedades agudas:
  • No modificables: Síndrome de distrés respiratorio agudo, tratamiento de pancreatitis, uso de ventilación mecánica invasiva durante 26 días y uso de gran cantidad de medicamentos.
  • Modificables: Múltiples infecciones.
• Factores relacionados con el hospital:
  • No modificables: Falta de luz diurna dada por la ubicación de la sala.
  • Modificables: Falta de visitantes, exposición a sedantes y analgésicos, uso de diferentes catéteres y deprivación del sueño por factores ambientales.

Evaluaciones

Evaluación CAM-ICU

Esta evaluación cualitativa de la conciencia del usuario muestra una fluctuación de resultados, marcada por comportamientos disruptivos asociados a su síndrome de abstinencia. Se asocia la presencia de delirium de tipo hiperactivo.

Evaluación S5Q

Escala que evalúa la cooperación mediante 5 órdenes simples. El paciente muestra excelente disposición para realizar las sesiones de Terapia Ocupacional y de otros profesionales.

Escala Pfeiffer

Cuestionario que detecta el deterioro cognitivo. El paciente obtiene 1 error, lo cual indica normalidad o ausencia de deterioro cognitivo.

Minimental (MMSE)

Evalúa la graduación del estado cognitivo. Obtuvo 26 puntos de un esperado de 28, presentando principalmente una desorientación temporal.

MoCA

Evalúa la posible presencia de disfunción cognitiva leve. Obtiene 23 puntos, más 1 punto adicional por tener más de 12 años de estudios (total 24 puntos). El corte sugerido es igual o mayor a 26 puntos. Se recalca el déficit atencional.

MRC

Realizada el 19 de mayo, obtiene un resultado óptimo de 48 puntos. Solo queda un mayor entrenamiento en la flexión de cadera (M2).

FIM (Functional Independence Measure)

Área motora: Basal con puntaje máximo (100% de independencia). El 17 de mayo, puntaje mínimo (0% de independencia). El 25 de mayo, avanza a un 33% de independencia en autocuidado y control de esfínter.

Área cognitiva: Basal del 64% de independencia. El 17 de mayo, 20% de independencia. El 25 de mayo, mejora a un 62%.

Detalle de subítems FIM: Se observan mejoras en aseo personal, manejo vesical e intestinal. Comprensión, expresión y resolución de problemas con puntajes máximos.

EVA y BORG

Se aplicaron para cuantificar dolor y fatiga periódicamente. No se observa mayor interferencia de estos factores, salvo dos ocasiones con EVA referido de 7 en cabeza y 8 en flexión de codo.

El 10 de mayo se le entregaron topes anti-equinos por parte de Terapia Ocupacional.

Intervención

La intervención se basa en la prevención no farmacológica del delirium:

• Manejo del dolor: Autoinforme con escala EVA y corrección en posicionamientos.
• Evitar sedación profunda: Uso de la escala de sedación-agitación de Riker (SAS).
• Eliminar medicamentos deliriogénicos: Se notificó el uso de benzodiazepinas, propofol y midazolam. Se indica baja de dosis de Precedex a partir del 17 de mayo.
• Facilitar el destete del ventilador: Ventanas de ventilación espontánea por TQT desde el 23 de mayo.
• Eliminar líneas y tubos: Evaluaciones para retirar sonda nasogástrica.
• Evitar restricciones físicas: Notificar comportamientos al equipo.
• Reorientación: Uso de relojes, manejo ambiental. Evaluaciones cognitivas y CAM-ICU.
• Promover ciclos normales de sueño y vigilia: Evitar siestas durante el día. Control del uso de luces.
• Movilización temprana: Trabajo con kinesiólogo. Funciones de alcance y grafomotricidad.
• Involucrar paciente y familia: Videollamada y contacto frecuente con su madre.

Priorizaciones de Atención

• Déficit en la funcionalidad motora: Enfoque funcional basado en la ocupación desde el modelo biomecánico. Se espera que el paciente logre participar activamente en actividades de higiene menor (FIM 7) a corto plazo y realizar alimentación de manera independiente (FIM 5) a mediano plazo.
• Déficit atencional: Desde el modelo MOHO, se trabajará la atención sostenida para retomar estudios y trabajo a futuro. Se realizarán actividades de estimulación cognitiva, con el objetivo de que el componente atencional del CAM-ICU sea negativo.