Cariología: Prevención y Tratamiento de Lesiones Dentales

Cariología

ENFOQUE DE RIESGO

En él se estudian los factores generales y locales (relevados en la historia clínica) que condicionan la aparición de la enfermedad.

El término de “MANCHA BLANCA” puede referirse a:

1. Lesión incipiente de caries
2. Mancha por hipomineralización (sin o con hipoplasia)
3. Formas leves de Fluorosis
4. HIM2

S. Mutans - Colonizador primario, iniciador de la desmineralización subsuperficial de la lesión.

- Altamente sacarolítico.

- Una vez presente el azúcar, tres mecanismos se desarrollarán:

• Glicólisis anaerobia
• Formación de polímeros extracelulares
• Formación de polímeros intracelulares

- Caries de dentina: Lactobacilo

- CARIES DENTAL

- Enfermedad compleja, multifactorial y dinámica.

- Cambio en la HOMEOSTASIS de la microflora bucal.

- “Disbiosis”

Microbiología oral

Nichos ecológicos

- Un nicho ecológico es una zona que tiene características particulares, anatómicas, en cantidad de oxígeno y nutrientes, pH, etc.

- Hay nichos de superficies blandas y de superficies duras.

Superficies blandas:

• Epitelio bucal
• Mucosa
• Dorso de lengua
• Epitelio del surco

Superficies duras:

• Superficie dentaria
• Porciones supra y subgingival

BIOFILM ORAL

- Estructura metabólicamente dinámica.

- Acumulación de un gran número de microorganismos rodeados por una matriz orgánica sobre la película adquirida del esmalte.

PELÍCULA ADQUIRIDA DEL ESMALTE: Formada por glicoproteínas salivales, que se adsorben en el esmalte y ofician como receptores para la adhesión de microorganismos.

Clasificación

• Biofilm supragingival
• Superficies lisas
• Fosas y fisuras
• Superficies radiculares

Riesgo de caries

Probabilidad de que el paciente reúna las condiciones necesarias para que en su boca exista un desequilibrio químico que potencie la desmineralización de los tejidos dentarios.

Enfoque de riesgo

Nivel de riesgo a enfermar que tiene un individuo o una comunidad.

Enfoque Cariológico y Clínico Actual en el Manejo de las Lesiones Dentarias de Origen Bacteriano

FRENTE DE AVANCE esmalte

• Artificial - ej.: “ÁCIDO FOSFÓRICO” (diente aislado)
• Natural - ej.: “CARIES”.

ZONA SUPERFICIAL - De 1 a 5 % de porosidad. (hasta 5 % de desmineralización)

CUERPO DE LA LESIÓN - De 10 a 25 % de porosidad. (de 20 a 50% de desmineralización)

ZONA OSCURA - De 2 a 4 % de porosidad. (de 5 a 8 % de desmineralización)

ZONA TRANSPARENTE (Frente de Avance) 1 % de Porosidad. (de 1 a 1,5 % de desmineralización)

FRENTE DE AVANCE CARIES DENTINA

- Dentina blanda: Se deforma y retira fácilmente bajo escasa presión mediante una cucharita afilada.

- Dentina coreácea: No se deforma bajo presión, y también puede ser fácilmente removida por una cucharita afilada.

- Dentina firme: Resistente a la presión y excavación manual.

- Dentina dura: Solamente puede ser eliminada con fresas afiladas.

PROTECCIÓN PULPAR INDIRECTA

Es la protección dentinaria después de una excavación profunda dejando una fina capa de dentina cariada para evitar exponer la pulpa. Se elimina la mayor cantidad de dentina infectada en pared pulpar o axial.

- En 1 sesión o en 2 sesiones reabriendo en 6 a 8 semanas.

- CA(OH)2 en polvo con vehículo + CA(OH)2 fraguable. Ionómero de vidrio. MTA. Biodentine.

INTRODUCCIÓN A LA OPERATORIA DENTAL

Tallado Cavitario

Preparación Cavitaria: Es el diseño interno que se le da al tallado para poder, mediante una obturación, reconstruir el diente.

Preparación Dentaria: Es el tratamiento de la superficie del diente luego de haber finalizado el tallado cavitario. Éste se realiza según el material con el que hayamos decidido restaurar.

Según su extensión

Es decir, según las caras del diente involucradas.

• Simples: Una sola cara
• Compuestas: Dos caras
• Complejas: Tres caras o más.

Intracoronarias

Inlay: Cuando el tallado cavitario se encuentra circunscrito dentro de la tabla o superficie oclusal.

Onlay: Es aquella preparación que abarca la tabla oclusal a nivel de las cúspides fundamentales, lo cual implica bajarlas en altura.

Overlay: Es aquella que abarca la tabla oclusal a nivel de cúspides fundamentales y también no fundamentales.

Extracoronarias

3/4:

4/5:

Para coronas totales:

CAVIDADES CLASE 1, 2, 3, 4 Y 5

- Factor C = superficies adheridas / superficies libres

CLASE 1

En oclusal solamente

CLASE 2

Ocupa oclusal y una o dos caras proximales

CLASE 3

Son aquellas que se tallan en caras proximales de dientes anteriores, sin involucrar el ángulo incisal.

CLASE 4

Son aquellas que se tallan en caras proximales de dientes anteriores pero que involucran el ángulo incisal.

CLASE 5

• Lesión cervical cariosa
• Lesión cervical no cariosa

ABRASIÓN

Es el desgaste de la estructura dentaria causada por frotado, raspado o pulido.

Características clínicas: El esmalte se ve liso, plano y brillante.

EROSIÓN O CORROSIÓN

Es la pérdida de la estructura dental como consecuencia de un proceso químico de disolución de la estructura mineralizada de los dientes ante la presencia continua de agentes desmineralizantes, especialmente ácidos (de origen intrínseco o extrínseco) y que no involucra la presencia de bacterias.

Características clínicas: Se presenta como una superficie con aspecto opaco.

AFRACCIÓN

Lesión en forma de cuña en el límite amelocementario causada por fuerzas oclusales excéntricas que llevan a la flexión dental.

Características clínicas: Forma de cuña profunda, generalmente con retracción gingival.

ATRICIÓN

Lesión no cariosa que se ubica en superficies oclusales y/o bordes incisales. Corresponde al desgaste de las citadas superficies provocada por la fricción entre los dientes.

ADHESIÓN A LOS SUSTRATOS DENTARIOS

Humectancia

Es la capacidad que tiene una sustancia de cubrir un sustrato por completo, sin incorporar burbujas de aire entre ellos.

Son tres los factores que influyen en la humectancia: tensión superficial (en los líquidos), energía superficial (en los sólidos) y ángulo de contacto.

Rugosidad Superficial

Tiende a mejorar la adhesión porque aumenta la superficie de contacto.

Viscosidad del adhesivo

Necesitamos que tenga una consistencia que le permita fluir, un líquido viscoso no tiende a mojar.

Análisis cavitario

En el análisis cavitario a la hora de adherir a esmalte hay dos elementos importantes a tener en cuenta: la ubicación de los márgenes de la preparación y la realización o no de un bisel.

Patrones de grabado

• Patrón tipo I: Cuando el ácido desmineraliza los cristales de hidroxiapatita de la cabeza o el cuerpo de la varilla adamantina. (CENTRO DEL PRISMA)
• Patrón tipo II: Cuando el ácido actúa sobre los cristales de HAP del cuello o del extremo caudal. (PERIFERIA DEL PRISMA)
• Patrón tipo III: Cuando se produce una mayor pérdida de tejido superficial, producida porque el ácido continúa eliminando sustancia de superficie, disminuyendo la porosidad. (TODO POR IGUAL)

Tipos de Adhesivos

Según su presentación

• Adhesivos multifrasco: monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos separados.
• Adhesivos monofrasco: monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos juntos en envase único.
• Adhesivos monofrasco y acídicos: contienen además de los monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos, un porcentaje de ácidos débiles, son adhesivos multipropósitos o autoacondicionantes (sirven para grabar esmalte y dentina), graban y adhieren al mismo tiempo.

- Los monómeros hidrofílicos serían el primer.

- Los monómeros hidrofóbicos serían el adhesivo.

- Los vehículos presentes en los adhesivos pueden ser agua, alcohol o acetona.

CLASE II IRVING

Definición

Cavidad que involucra una o las dos caras proximales de las piezas posteriores.

Características generales de un tallado para block metálico:

• Ángulos nítidos
• Realización de retenciones primarias y secundarias
• Divergencia adecuada para la disipación de tensiones
• Paredes resistentes

1) SLICE PROXIMAL

Se protege el diente vecino utilizando matriz metálica.

Se hace una apertura de la cavidad en la cara proximal primero con una piedra cónica fina, y luego en llama fina.

Convergencia (8 a 10º) con respecto al eje del diente.

2) ELIMINACIÓN DE CARIES Y CEMENTADO

El cementado se puede hacer en la totalidad de la cara axial, en las paredes vestibulares y linguales sólo en su ⅓ gingival y en la pared gingival siempre y cuando quede en el ⅓ externo por lo menos 1mm de dentina sana.

• No debe abarcar zonas de soporte principal
• No se pueden tallar “retenciones adicionales” en el cemento

3) TALLADO DE LA CAJA PROXIMAL

Con fresa troncocónica de tungsteno 699, 700 o 701 se talla enfrentando la salida del surco oclusal en la parte media del slice con una extensión que permita que el piso gingival quede aproximadamente a 2mm o 1,5mm, colocando la fresa paralela al diente.

Debido a la fresa, las paredes V y L de la caja son expulsivas (10º aprox), y su ancho (próximo-proximal) tiene distancia del ancho de la fresa.

4) TALLADO DE LA CAJA OCLUSAL

Utilizando fresas de tungsteno 701 o 702 logrando una cavidad con una profundidad de ¾ partes de la fresa y aproximadamente el ancho de esta.

Cavidad con paredes expulsivas hacia oclusal 8 a 10 grados.

5) RETENCIONES ADICIONALES

Se tallan rieleras con una fresa 699 de tungsteno en la caja proximal a expensas de las paredes V y L y se extiende en todo el largo de la pared axial del diente.

• Si las paredes V y L son muy finas y débiles, se utiliza una retención en profundidad.
• También pueden tallarse la cola de milano, undercut o pines.

6) BISELADO Y REFUERZOS

Se realiza un bisel en la zona ocluso-proximal y en la salida de las rieleras hacia oclusal para mejorar la capacidad de ajuste de la terminación del metal.

• También se puede realizar a lo largo de todo el borde cavo oclusal con el mismo objetivo.
• Para biseles simples se pueden realizar con una piedra de diamante en llama o troncocónica.
• En bisel doble puede usarse piedras de diamante de grano fino o Arkansas. Luego se puede usar fresa multicuchillas de corte liso.
• Sobre las cúspides fundamentales se cubre totalmente con un bisel doble.
• Para reforzar se realiza un bisel con el objetivo de mejorar la resistencia ante las fuerzas ejercidas. Evita que las fuerzas incidan directamente sobre la pared y las distribuye en mayor superficie dentinaria. También disminuye la altura de la pared lo que aporta también en la resistencia.
• Se realiza con piedra troncocónica 701 o 702 de diamante, en las vertientes interna de la cúspide con un ángulo de 45º con respecto al eje coronario. Las externas también a 45º.

7) TERMINACIÓN DEL BISEL

Puede terminar en “cera perdida” o “chamfer”.

• La “a cera perdida” se realiza a 30º- 45º con piedra de diamante y luego multicuchilla.
• La más universal es la chamfer ya que brinda las mejores propiedades. Se utilizan piedras de diamante chamfer.

INCRUSTACIONES ESTÉTICAS EN BLOQUE

Resina vs Cerámica

• Estética: Presenta una buena translucidez que no es característica de los polímeros.
• Adhesión: Es mejor la lograda con la cerámica y los cementos de resina.
• Biocompatibilidad: Es mejor en las cerámicas pues se obtiene una superficie lisa donde no es factible el depósito de placa bacteriana.
• Resistencia al desgaste: Es mayor en la cerámica, se mantiene inalterable a lo largo del tiempo mientras que la resina sufre un desgaste importante con el impacto masticatorio.
• Estabilidad oclusal: se logra mejor con las cerámicas.
• Costo de laboratorio: es superior para los materiales cerámicos.
• Pulido intraoral: más complejo en la cerámica y bastante simple en la resina.

Tallado cavitario

Se comienza por la superficie oclusal utilizando una piedra de diamante troncocónica. Se delimita la cavidad en sentido vestíbulo-lingual y si está involucrada la cara proximal del diente, se procede al tallado de la caja proximal.

• Cavidades expulsivas de 10 a 12°.
• Ángulos cavitarios internos redondeados.
• Sin retenciones adicionales.
• Terminación del borde cavo oclusal y gingival con angulación de 90° sin biseles.
• Sin contacto oclusal en la interfase.
• Espesor del tallado depende del material res.

Espesores deseados

• Istmo de unión: 2mm para resinas, 1,5mm nomás para cerámicas.
• Profundidad de la caja oclusal: 1,5 mm.
• Espesor de esmalte en gingival: mayor o igual a 0,5.