Atención en Psiquiatría: Urgencias, Trastornos y Tratamientos

Historia de la Atención de Urgencias Psiquiátricas en Chile

• 1852: Chile inicia atención rudimentaria de urgencia en la Casa de Orates.
• 1894: Se crean casas de observación dentro del manicomio.
• Decreto Supremo N° 68, 1927, Ministerio de Higiene y Previsión Social.
• 1930: Existían teléfonos de emergencia.
• 1967: Inicio formal de la atención de urgencia psiquiátrica en Chile.
• 2001: Se publica el Reglamento sobre la internación de personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan.

Conceptos Clave en la Práctica Psiquiátrica

Mal praxis: Ejercicio indebido de la medicina que ocasiona daños, incapacidad o muerte del enfermo.

Urgencia: Cualquier necesidad mórbida que, dadas ciertas condiciones, requiere de intervención médica inmediata. En psiquiatría, no necesariamente se actúa en riesgo vital, sino para evitar sufrimiento psíquico, angustia y perturbación conductual. Se define como cualquier perturbación en el pensamiento, sentimiento o acciones para la que se necesita una intervención terapéutica.

Características de la Atención en la Unidad de Urgencia Psiquiátrica (AUS)

• Excesiva e imprevisible.
• Tiempo limitado.
• Mayor exposición a la agresión.
• Preocupación por el riesgo de suicidio.
• Colaboración del paciente y acompañante.
• Poca tolerancia social al paciente con enfermedad mental.

Atributos del Psiquiatra de Urgencias

• Atracción por este tipo de trabajo.
• Competencia en evaluaciones rápidas.
• Soportar emociones desbordadas.
• Preparación para intervenciones inhabituales.
• Intervención en crisis (poder convencer a los pacientes de que no se quiten la vida).
• Desvinculación del paciente.
• Tolerancia a la frustración.

Evaluación del Paciente en Urgencias

1. Determinar la solicitud del paciente, que puede ser distinta de la queja principal: ¿Por qué consulta en este momento?
2. Historia psiquiátrica.
3. Examen mental.
4. Examen físico.
5. Pruebas de laboratorio e interconsultas.
6. Documentación y consentimiento.

Síndromes Conductuales y Clínicos

Síndromes conductuales: Agitación psicomotora, estupor, intento de suicidio, homicidio.

Síndromes clínicos: Exógenos, endógenos, psicógenos.

Suicidabilidad

La suicidabilidad es un continuo que va desde la mera ocurrencia hasta la consecución del suicidio, pasando por la intención, planificación e intento suicida.

• Ideación suicida: Pensamientos acerca de la voluntad de quitarse la vida, con o sin planificación o método.
• Gesto suicida o parasuicida: Acción destructiva no letal que se considera un pedido de ayuda o una manipulación sin intenciones serias.
• Intento suicida: Conductas o actos que intencionalmente busca un humano para causarse daño o la muerte, no logrando la consumación.
• Suicidio consumado: Término en que una persona, en forma voluntaria e intencional, acaba con su vida. Implica fatalidad y premeditación.

Factores de Riesgo Suicida

• Presencia de trastorno mental (depresión, bipolaridad, esquizofrenia o consumo de sustancias).
• Intentos de suicidio previos.
• Suicidio o intentos de suicidio en la familia o muerte/suicidio de un cercano.
• Pérdida reciente.
• Aislamiento.
• Enfermedad física grave.

Estupor

Estupor: Disminución de los movimientos espontáneos, falta de comunicación y carencia de reacción a estímulos, en presencia de claridad de conciencia. El paciente da muestra de lucidez.

Tipos de estupor endógeno: Catatónico, depresivo, disociativo.

Agitación Psicomotora

Agitación psicomotora: Estado de excitación mental y de aumento de la actividad motriz.

• Agitación leve: Habla en voz muy alta.
• Agitación moderada: Amenaza a otros o a sí mismo, golpea con los puños.
• Agitación severa: Conducta violenta característica esencial, conducta violenta de causa asociada, conducta violenta característica poco frecuente, conducta violenta de causa orgánica.

Objetivos: Proteger al paciente y al equipo. Determinar el desorden psiquiátrico, descartando patología orgánica.

Fases de contención: Emocional, física y farmacológica.

Adicciones: Dependencia Física y Psicológica

Núcleo accumbens y dopamina: Elementos clave en las adicciones.

• Dependencia física (fisiológica o neuroadaptación): Necesidad de mantener niveles determinados de una droga en el organismo, desarrollándose un vínculo droga-organismo.
• Dependencia psicológica (craving): Deseo compulsivo e irrefrenable de consumo que presentan los pacientes usuarios de drogas.

Bases neurobiológicas: Preferencia condicionada de lugar, autoadministración de la droga, autoestimulación intracraneal modificada. La dopamina actúa como recompensa. La drogadicción es un desequilibrio de neurotransmisores.

Alcoholismo

El consumo crónico de alcohol aumenta la disponibilidad de neurotransmisores.

Epidemiología del Alcoholismo en Chile

• Primer factor de riesgo que causa muerte o discapacidad en Chile.
• 10-19 años: Accidentes de tránsito, dependencia del alcohol y caídas.
• Representa el 7,7% de los AVISA (Años de Vida Saludables Perdidos).
• 5% de la población son alcohólicos y 20% son bebedores problema.

Alcoholemia y sus Efectos

• 0.3-0.5 grs/mil: Exaltación discreta del ánimo.
• 0.5-1.0 grs/mil: Lentificación de respuestas psicomotoras.
• 1.0-1.5 grs/mil: Ataxia, disartria.
• 1.5-2.0 grs/mil: Dificultad para mantener la postura erecta, incoordinación.
• “Bajo la influencia del alcohol”: 0.3-0.79 grs/mil.
• “Estado de ebriedad”: + 0.8 grs/mil.

Síndrome de Privación Alcohólica (Formas Clínicas Severas)

• Delirium Tremens: Alteración de la cognición y de la conciencia que se manifiesta por una disminución de la capacidad de atención. Se manifiesta como abstinencia.
• Alucinosis alcohólica.
• Síndrome convulsivo alcohólico.

Cálculo de tragos: 0,05 x 330 x 0,79 = 13 gr = 1 trago (grados de alcohol, volumen, factor de conversión).

Trastornos Orgánicos Cerebrales

Trastornos orgánicos cerebrales: Trastornos cuyas alteraciones cerebrales son detectadas por métodos corrientes de evaluación médica.

Delirium

Delirium: Síndrome de curso agudo caracterizado por una pérdida cuantitativa de conciencia, manifestada en la incapacidad de dirigir o mantener la atención, o de orientarse correctamente en el tiempo, espacio o situación. Se acompaña de déficit cognitivo, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, trastornos del pensamiento y lenguaje, alteraciones del ánimo, alucinaciones, delirios y trastornos cognitivos difusos y oscilantes.

Criterios Diagnósticos del Delirium según el DSM-IV

• Alteración de la conciencia con reducción de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la atención.
• Cambios en las funciones cognoscitivas (déficit de memoria, desorientación, lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
• La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
• Demostración a través de la historia, la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, por intoxicación o abstinencia de sustancias o debido a múltiples etiologías.

Neurobiología del Delirium

Fisiopatología desconocida. Posibles regiones implicadas: corteza prefrontal, núcleos subcorticales (tálamo). Vías comunes: Colinérgicas y dopaminérgicas.

Manejo del Delirium

• Corrección de la causa de base.
• Factores ambientales: Aislar estratégicamente de la hiperestimulación, crear un ambiente conocido y orientado, evitar la contención física en lo posible.
• Fármacos: Antipsicóticos de alta potencia.

Demencias

Demencias: Grupo de trastornos adquiridos con etiologías diversas. Algunas son irreversibles, otras tienen tratamiento etiológico. Se caracterizan por déficits múltiples en el funcionamiento cognitivo (memoria, afasia, apraxia, agnosia, ejecución), que generan un deterioro global progresivo del desempeño del individuo.

Epidemiología de las Demencias

• Edad: 5%-8% en mayores de 65 años; 15%-20% en mayores de 75 años; 25%-50% en mayores de 85 años.

Tipos de Demencia

• Enfermedad de Alzheimer (50%).
• Vascular (25%).
• Otras.

Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer: Inicio lento y curso gradual, con déficit de memoria reciente y, más tarde, desorientación, afasia, apraxia y agnosia.

• Fases iniciales: Depresión y alteraciones ejecutivas.
• Fases moderadas: Síntomas psicóticos.
• Fases avanzadas: Alteración de la marcha e incontinencia esfinteriana.

Anatomía patológica: a-secretasa aAPP y-secretasa a (alfa) b (beta) y (gamma). B-secretasa BAPP y-secretasa AB.

Tratamiento de las Demencias

• Síntomas funcionales-cognitivos: Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE), Vitamina E.
• Psicosis, agitación: Antipsicóticos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes.
• Depresión: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), Inhibidores de la Acetilcolinesterasa.

Contraindicaciones y Efectos Secundarios del Tratamiento

Contraindicaciones: Úlcera activa, hemorragia gastrointestinal reciente, EPOC o asma, bloqueo en la conducción cardíaca. Iniciar con dosis bajas y aumentar gradualmente la dosis mensualmente para minimizar los efectos secundarios frecuentes (náuseas, vómitos, espasmos intestinales, diarrea, anorexia, pérdida de peso, cefaleas, inquietud y agitación al inicio). Si aparecen, plantear una escalada más lenta.