Atención Primaria de Salud: La Clave para Sistemas de Salud Equitativos

La Atención Primaria: El Camino para los Sistemas de Salud

Los costos médicos aumentan, pero los usuarios no reciben la atención necesaria. El Informe sobre la Salud en el Mundo 2008 documenta las inequidades en la salud y el acceso a la atención.

La brecha en la esperanza de vida entre países ricos y pobres supera los 40 años. Cuatro de cada 10 mujeres no reciben atención médica durante o después del parto, poniendo en riesgo sus vidas y las de sus hijos.

El gasto gubernamental en salud varía de $20 por persona en países pobres a más de $6,000 en países ricos. Las inequidades también existen dentro de los países.

El problema no es solo la falta de financiamiento, sino la organización de los sistemas. Los sistemas convencionales no se adaptan a las condiciones cambiantes; están fragmentados y sin dirección.

Los sistemas de salud no contribuyen a la equidad ni logran los resultados esperados.

Cinco Carencias en la Atención de Salud Mundial:

• Atención de salud inversa: Beneficia más a los ricos que a los pobres.
• Atención de salud empobrecedora: Más de 100 millones de personas caen en la pobreza por los gastos de salud.
• Atención fragmentada: La especialización excesiva y los programas limitados desalientan un enfoque integral.
• Atención de salud con riesgos: Diseños inadecuados causan infecciones nosocomiales y errores médicos.
• Atención mal dirigida: Se enfoca en la curación en lugar de la prevención.

Se necesitan reformas basadas en la atención primaria, desde la migración de trabajadores hasta el financiamiento y el empoderamiento de los consumidores.

El informe describe cambios en el enfoque de atención primaria, como su importancia como respuesta integral a las necesidades de salud y la transformación de sistemas para lograr acceso universal.

"La atención primaria es la vía más inteligente para enderezar el desarrollo en salud", dijo Margaret Chan, directora general de la OMS.

Los sistemas de salud no satisfacen las necesidades de las personas, lo que amenaza la estabilidad social, según el informe. Las fallas causan el aumento de costos e inequidades. La solución es una reforma centrada en la atención primaria.

"Un mundo con desequilibrios en salud no es estable ni seguro", dijo Margaret Chan.

El informe indica cómo afrontar las inequidades e ineficiencias. La experiencia de 30 años señala lo que funciona.

"Necesitamos una nueva iniciativa de fortalecimiento basada en la atención primaria", dijo Mirta Roses Periago, directora de la OPS.

El informe marca el 30 aniversario de la Conferencia de Alma-Ata de 1978, que destacó la atención primaria. El enfoque ha evolucionado, pero las inequidades han aumentado. La atención primaria ofrece los mejores principios para organizar los sistemas de salud, generando mejores resultados en países con el mismo nivel de desarrollo.

Sistemas de Salud en el Mundo: Vientos de Reforma

Desigualdades en la Atención Médica

A pesar de los avances, las desigualdades persisten. Factores como medio ambiente, alimentación y trabajo influyen, pero los sistemas de salud y su financiamiento también. Algunos gobiernos redescubren el sistema público, mientras el sector privado se expande.

Las debilidades del modelo estadounidense exigen revisar la gestión privada de la salud.

En todo el mundo, los sistemas de salud se reforman. Las necesidades insatisfechas y las pandemias hacen insostenible el statu quo.

Mientras Estados Unidos y China buscan la cobertura universal, los países ricos buscan reducir el papel del Estado. El modelo estadounidense, ejemplo de gestión privada, demuestra su ineficacia, pero el mercado sigue siendo la brújula.

Estados Unidos, con altos gastos en salud (15.3% del PIB en 2007), ocupa el trigésimo lugar en esperanza de vida con buena salud (69 años). Obama intenta extender la protección, pero los problemas van más allá de la cobertura social.

El Bienestar del Obrero

La protección social surgió en el siglo XIX con la revolución industrial. Las sociedades de socorro mutuo y los sistemas de seguridad social buscaban garantizar una mano de obra sana. Las luchas sociales impulsaron mejoras en las condiciones de vida.

Tras la Segunda Guerra Mundial, se crearon sistemas para la cohesión social. En Francia, la seguridad social buscaba liberar a los trabajadores de la incertidumbre y la inferioridad social.

Se reconoció el "derecho a la salud para todos", y se creó la OMS en 1948. Sesenta años después, a pesar de los compromisos de la ONU en Alma-Ata (1978), la realidad es diferente.

Las desigualdades son enormes, especialmente entre naciones. Mientras la medicina avanza, 31 países vieron disminuir su esperanza de vida con buena salud entre 1990 y 2006. África sufre: 29 años en Sierra Leona, 33 en Angola, 37 en la RDC. Japón lidera con 75 años.

Sin Fatalismos ni Misterios

Las regiones con baja esperanza de vida sufren conflictos y carecen de atención médica de calidad. Padecen enfermedades infecciosas (malaria, tuberculosis, VIH/SIDA) que prosperan en la miseria. Estas enfermedades se reducen con el desarrollo económico ("transición epidemiológica"). En países ricos predominan las enfermedades crónicas.

Las enfermedades crónicas aumentan en países en desarrollo con la aparición de clases medias. Algunas infecciones reaparecen en países desarrollados. La riqueza y el gasto sanitario son determinantes para la longevidad.

Los países de la OCDE concentran el 90% del gasto mundial en salud, pero solo el 20% de la población. África subsahariana, con el 12% de la población, representa menos del 1% del gasto. Los recursos para la salud son del 3.5% del PIB en Sierra Leona y 2.1% en Congo, mientras que superan el 8% en Japón y el 11% en Francia. Los recursos deben ser suficientes para superar la "fatalidad de la muerte", que se debe a la distribución de la riqueza, no a la naturaleza.

El dinero es esencial, pero también se necesita personal médico capacitado, medicamentos, equipamiento y educación. El acceso a la atención médica depende de la organización sanitaria y el financiamiento. Existen tres grandes sistemas: el colonial, el de los ex países comunistas y el de los países desarrollados.

Los países ACP heredaron una arquitectura piramidal colonial: nivel primario (dispensarios), secundario (hospitales) y terciario (clínicas y hospitales universitarios). Hasta los años ochenta, los fondos estatales e internacionales mantenían un precario equilibrio.

Según la OMS (2008), las políticas de ajuste estructural afectaron los sistemas de salud pública, aumentando la brecha entre la atención privada y pública. La mercantilización no regulada genera ineficiencia, altos costos, desigualdades y atención de baja calidad. En la RDC, la "cirugía safari" (cirugías a domicilio con honorarios desmesurados) ejemplifica la corrupción ligada a la penuria.

La ayuda internacional, aunque indispensable, a veces carece de coherencia en su implementación. Las reformas se limitan a construir o renovar centros de salud.

Una Anécdota Sorprendente

En 2010, países europeos se deshicieron de vacunas contra la gripe H1N1. Aunque 95 países pobres las necesitaban, solo dos las obtuvieron por falta de equipamiento y personal. Esto cuestiona las proyecciones de la OMS sobre la pandemia, posiblemente influenciadas por la presión de los laboratorios.

La construcción de redes de salud es necesaria pero insuficiente. Las instalaciones y servicios deben ser culturalmente sensibles. En Perú, los programas de mortalidad materna fracasaron hasta que se adaptaron a la costumbre del parto en cuclillas. En África e India, los sistemas coloniales ignoraron las prácticas locales. La China de Mao combinó medicina tradicional y occidental, reduciendo enfermedades infecciosas.

Los países comunistas se basaban en grandes hospitales y sanatorios, sin atención descentralizada. El modelo colapsó con la caída de las subvenciones públicas y la conversión al liberalismo. Las dificultades económicas y la pérdida de referencias colectivas llevaron a comportamientos de riesgo (violencia, alcoholismo), mientras los fondos para la salud disminuían. La esperanza de vida con buena salud cayó en Rusia, Ucrania y Kazajstán. La tuberculosis multirresistente se propagó en las cárceles rusas. Se busca construir una red primaria y consolidar la seguridad social, pero los resultados son limitados.

En países ricos, el acceso a la atención médica incluye médicos locales, especialistas, hospitales y centros especializados. Existen sistemas con gratuidad y financiamiento estatal (Suecia, Reino Unido), sistemas de seguro médico (Alemania, Francia, Japón) y sistemas privados (Estados Unidos y Europa Central). La opción inicial (pública o privada) tiene consecuencias.

En Europa, tras la Segunda Guerra Mundial, se buscaba que el financiamiento dependiera de los ingresos y la atención del estado de salud. Los principios generosos sufrieron recortes.

El gasto en salud no siempre se correlaciona con el estado sanitario y la esperanza de vida. Japón, con alta esperanza de vida, gasta menos en salud que Francia, Suecia o el Reino Unido. Influyen los modos de vida, el trabajo y la alimentación.

La organización de la atención médica, el control de precios de medicamentos y la prevención impactan en los gastos. Estados Unidos tiene la factura farmacéutica más alta, seguido de Canadá, Grecia y Francia. China, con el segundo mercado farmacéutico mundial, sufre de sobreprescripción debido a los bajos salarios médicos y la venta de medicamentos por parte de los mismos.

En Suecia, Noruega y Reino Unido, la atención básica es gratuita, con equipamiento público y médicos asalariados. La disminución de las finanzas públicas genera listas de espera, como ocurrió con Thatcher. En 2001, muchos pacientes británicos esperaban meses para citas y cirugías.

La OCDE Descubre la Luna

El gobierno laborista británico aumentó los recursos para la salud, mejorando los resultados, aunque por debajo de Suecia y Noruega. El sistema público no es el problema, sino la falta de compromiso estatal. Los gastos se reducen con protecciones colectivas y menor participación privada (Japón, Suecia).

El sistema estadounidense, liberal y privado, es un ejemplo de fracaso. Su financiamiento se basa en las empresas, que cofinancian seguros privados. Dos tercios de los empleados tienen cobertura. Trabajadores autónomos, de tiempo parcial o de pequeñas empresas deben contratar pólizas individuales más caras, que a menudo rechazan. Sin empleo, no hay derechos. El desempleo agrava la situación. Jubilados y pobres tienen Medicare y Medicaid, respectivamente. Un sexto de la población carece de protección. Obama busca cubrir esa brecha.

Las desigualdades persisten incluso en países con sistemas desarrollados. En Estados Unidos, la esperanza de vida varía significativamente entre mujeres blancas ricas y mujeres negras pobres. La OMS calcula que muchas muertes podrían evitarse si se igualaran las tasas de mortalidad entre blancos y afroamericanos. En Glasgow, la esperanza de vida en barrios pobres es menor que en India.

Esto no se debe solo a razones sanitarias o financieras. Las poblaciones desfavorecidas sufren desventajas educativas, sociales, laborales y ambientales, que afectan la salud. Ser pobre en países ricos afecta gravemente la salud.

La OMS reconoce que la disparidad no es natural, sino resultado de políticas que favorecen a minorías poderosas. Incluso la OCDE admite que la privatización agrava las dificultades, cuestionando la eficacia del mercado y sugiriendo la regulación o el abandono del mismo en casos extremos.

En Estados Unidos, los lobbies de las aseguradoras buscan mantener sus privilegios. En Francia, la privatización hospitalaria avanza, con supresión de puestos de trabajo. La seguridad social se debilita, reembolsando menos gastos. El profesor Tabuteau advierte sobre la privatización de la protección social. Las diferencias en esperanza de vida entre obreros y gerentes son alarmantes. La mayoría de los franceses percibe un aumento de costos y una disminución de servicios. Palier señala el riesgo de deslegitimación del sistema de salud. ¿Es este un objetivo no declarado?