Angina de Pecho Inestable y Infarto Agudo de Miocardio

Segunda elección: Ivabradina, calcioantagonistas y nitratos

Se usan en casos de intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes, o en combinación con ellos si persisten los síntomas a pesar de su uso. Tras iniciar el tratamiento, se realizará una ergometría para evaluar la respuesta al mismo.

Angina de Pecho Inestable

Se incluye dentro del llamado Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST (SCASEST), junto con el infarto agudo sin elevación del ST, no Q o no transmural.

Tipos de anginas inestables:

• Dolor anginoso que aparece en reposo.
• Angor de duración prolongada (más de 20-30 minutos).
• Dolor que aparece con mayor frecuencia de la habitual, a esfuerzos menores o con mayor intensidad (evolución acelerada).
• De inicio reciente (menos de 1 ó 2 meses).
• Angor postinfarto: El que aparece en el mes siguiente al evento.

Angina Variante de Prinzmetal

El cuadro típico se presenta en jóvenes, en reposo, con predominio nocturno y de aparición brusca. Se debe, generalmente, a espasmo coronario que puede producirse cerca de una placa de ateroma o sin lesiones coronarias evidentes.

La manifestación electrocardiográfica es característica, en forma de ascenso del segmento ST, que es reversible con vasodilatadores (generalmente nitratos sublinguales o intravenosos).

El diagnóstico es clínico, a través del cuadro característico. La corroboración se realiza durante el cateterismo que suele llevarse a cabo, con el test de la ergonovina (provocación de vasoespasmo) una vez descartadas lesiones coronarias significativas.

El tratamiento crónico consiste en calcioantagonistas, adicionando nitratos si no se controla la clínica, debiendo evitarse los betabloqueantes (pueden inducir espasmo coronario).

Infarto Agudo de Miocardio

Elevación significativa y posterior curva típica de los niveles de enzimas cardiacas (preferiblemente troponina), asociada a uno de los siguientes:

• Clínica sugerente de isquemia.
• Cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia (cambios significativos en el segmento ST, onda T o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición).
• Aparición de nuevas ondas Q patológicas en el electrocardiograma.
• Evidencia en las pruebas de imagen de nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria miocárdica.
• Detección de un trombo intracoronario en una autopsia o coronariografía.

Clínica

La manifestación clínica principal es el dolor tipo angor, pero más prolongado, intenso y que aparece, generalmente, en reposo. No calma con nitratos sublinguales. Frecuentemente asocia importante cortejo vegetativo. Es típica la presentación del infarto por la mañana, tras levantarse. No raras veces los síntomas son atípicos: en forma de dolor epigástrico, en el infarto de localización inferior, disnea o síncope, sin dolor torácico previo. Esto último es más frecuente en ancianos, mujeres, diabéticos y pacientes críticos o postoperados.

Exploración física

La exploración física orienta, sobre todo, a las posibles complicaciones:

• Generalmente, desciende poco la tensión arterial dada la descarga catecolaminérgica. Si inicialmente el paciente se encuentra hipotenso, se debe sospechar complicación mecánica o disfunción ventricular.
• Auscultación: Signos de insuficiencia cardiaca (crepitantes en auscultación pulmonar), 3R, 4R, desdoblamiento del 2R; soplo de insuficiencia mitral si hay afectación isquémica del músculo papilar.
• Ingurgitación yugular y signo de Kussmaul en el IAM del ventrículo derecho.
• Febrícula en los primeros días.

Con la exploración física, además, podemos clasificar el infarto en función de la Clasificación de Killip. Tiene valor pronóstico.

Clasificación de los tipos de infarto de miocardio (IM):

• TIPO 1: IM espontáneo. Ruptura o ulceración de placa ateroesclerótica que produce trombosis intracoronaria.
• TIPO 2: IM secundario a desequilibrio entre necesidades- aporte de oxígeno. P. ej., espasmo coronario, anemia, hipotensión, taquicardia, etc.
• TIPO 3: Muerte cardiaca ocurrida antes de poder determinar biomarcadores de necrosis, tras síntomas sugerentes de isquemia miocárdica y cambios en el ECG sugerentes de isquemia o nuevo BCRI.
• TIPO 4: IM tras tratamiento coronario percutáneo (4a) o trombosis del stent (4b).
• TIPO 5: IM post-cirugía de revascularización coronaria con bypass.

Clasificación de Killip

• I: No insuficiencia cardiaca
• II: IC leve: crepitantes, 3R…
• III: Edema agudo de pulmón
• IV: Shock cardiogénico

Exploraciones complementarias

Electrocardiograma (ECG)

Es fundamental. Se ha de realizar en primer lugar y en menos de 10 minutos desde el primer contacto médico ante la sospecha de Síndrome Coronario Agudo.