Análisis Cefalométrico y de Modelos en Ortodoncia

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO

El análisis cefalométrico es básico en Ortodoncia. Se utiliza como herramienta auxiliar en:

• La valoración de las relaciones faciales y dentoesqueléticas.
• El diagnóstico y pronóstico del caso.
• La planificación del tratamiento ortodóntico.
• El registro de las modificaciones obtenidas en el paciente como resultado del tratamiento.

/// Tiene como objetivo fundamental el estudio de las relaciones horizontales y verticales de los cinco componentes funcionales más importantes de la cara:

• El cráneo y la base craneal.
• El maxilar óseo.
• La dentición y los procesos alveolares superiores.
• La mandíbula ósea.
• La dentición y los procesos alveolares inferiores.

/// Se realiza a partir de las mediciones realizadas en las radiografías laterales del cráneo. Es difícil medir o interpretar otras tomas. Las variaciones faciales de mayor importancia a nivel de la Ortodoncia se encuentran en el plano sagital. /// La cabeza del paciente se sitúa en un cefalostato. El plano sagital medio queda a una distancia fija de la película radiográfica, y paralelo a ella. Es preciso comprobar que los vástagos auriculares están en los conductos auditivos y que el plano de Frankfurt es horizontal. Los dientes deben estar en oclusión céntrica (si existe desplazamiento mandibular debe colocarse en relación céntrica). ///

• El trazado cefalométrico comprende los materiales y los pasos necesarios para realizar una cefalometría.
• Es necesario el reconocimiento de ciertos puntos y planos del cráneo, a partir de la telerradiografía, tomando como base las referencias anatómicas usadas en antropometría.
• Posteriormente se podrá comparar con valores estándares de referencia.

Trazado cefalométrico

Se dibujan el perfil blando, las estructuras dentarias y las estructuras óseas. Se unen puntos identificados mediante líneas y planos que sirven de orientación para realizar mediciones. ///

Una cefalometría incluye:

• Puntos cefalométricos
  • Ubicados en estructuras óseas craneanas.
  • Ubicados en el hueso mandibular
  • Ubicados en el hueso maxilar
  • Incisales
• Líneas, planos y ángulos cefalométricos

PUNTOS CEFALOMÉTRICOS UBICADOS EN ESTRUCTURAS ÓSEAS CRANEANAS

• Sella (S): Situado en el centro de la silla turca. Es el punto donde se encuentra la hipófisis. Sirve de referencia para superponer dos radiografías del mismo paciente, ya que permanece invariable a lo largo de la vida.
• Nasión (N): Punto de intersección entre las suturas nasales y frontonasal.

PUNTOS CEFALOMÉTRICOS UBICADOS EN ESTRUCTURAS ÓSEAS CRANEANAS

• Orbitario (Or): Es un punto par situado en la parte más inferior del reborde orbitario.
• Porión (Po): Punto más superior del conducto auditivo externo.
• Basión (Ba): Punto más posterior e inferior de la base del cráneo.
• Punto pterigoideo (Pt): Es el punto más posterior y superior de la fosa pterigomaxilar

PUNTOS CEFALOMÉTRICOS UBICADOS EN EL HUESO MANDIBULAR

• Condilion (Co): Punto más posterosuperior del contorno de la cabeza del cóndilo mandibular.
• Eje condilar (Dc): Es el punto en el centro del cuello del cóndilo sobre el plano nasión-nasión
• Pogonion (Pg): Punto más prominente del mentón óseo.
• Punto promenti (Pm): Es el punto donde la sínfisis de la mandíbula cambia de convexa a cóncava.
• Gnation (Gn): Punto más inferior y anterior del contorno del mentón.
• Supramentoniano o punto B: Punto más posterior de la concavidad anterior del hueso mandibular.
• Mentoniano (Me): Punto más inferior del contorno de la sínfisis mandibular.
• Punto Xi: Punto situado en el centro de la rama ascendente de la mandíbula, localizado en el foramen mandibular donde el nervio mandibular penetra en la mandíbula.

PUNTOS CEFALOMÉTRICOS UBICADOS EN EL HUESO MAXILAR

• Espina nasal anterior (ENA): Se traza sobre la punta de la espina nasal anterior esquelética.
• Espina nasal posterior (ENP): Situado en la zona más posterior del hueso maxilar.
• Subespinal o punto A: Punto más profundo de la concavidad anterior del hueso maxilar.

PUNTOS CEFALOMÉTRICOS INCISALES

• Ápice del incisivo superior (Ais)
• Incisal del incisivo superior (Iis)
• Ápice del incisivo inferior (Aii)
• Incisal del incisivo inferior (Iii)

LÍNEAS, PLANOS Y ÁNGULOS CEFALOMÉTRICOS

Tras la identificación de los puntos cefalométricos, se pasa a identificar los planos cefalométricos. Los planos, ángulos y líneas o distancias que se usan para poder hacer las mediciones dependen del tipo de cefalometría que se use en el diagnóstico. Los principales estudios cefalométricos son:

• McNamara
• Steiner
• Ricketts
• Björk-Jarabak

/// Son planos importantes:

• Plano oclusal: Es una línea que pasa por el punto de contacto interoclusal más distal de los primeros molares y el borde incisal anterior.
• Plano de Frankfurt: Es el paralelo al suelo. Se traza uniendo el punto porion con el orbitario.
• Plano mandibular: Se obtiene a partir de la unión del gonion con el punto gnation.

///

• Los diferentes ángulos y medidas que se toman en las cefalometrías se comparan con valores estándares preestablecidos.
• Se usan tablas elaboradas con patrones que se suponen normales. (Hay diferencias significativas entre distintas poblaciones y etnias)
• Cualquier desviación sobre estos indicará posibles anomalías.

CEFALOMETRÍA DE MCNAMARA

• Sobre el plano de Frankfurt se traza una línea perpendicular que pase por nasion. Partiendo de esta línea:
  • Para calcular el avance maxilar, se mide la distancia al punto A. Norma = 1mm
    • Si es > 1 mm indica protrusión maxilar.
    • Si es
• ///
• Para calcular la posición mandibular se mide la distancia al punto pogonion (Pog). Norma = -4 – 0 mm.
  • Si es mayor a la norma hay protrusión mandibular.
  • Si es menor a la norma hay retrusión mandibular.
• ///
• Para establecer si es clase I, II o III,
  • Se mide la longitud mandibular efectiva (Co-Gn).
  • Se mide la longitud facial media o maxilar (Co-A).
  • Se calcula la diferencia. Norma = 28 mm
    • Si es > 28 mm indica clase III.
    • Si es

CEFALOMETRÍA DE STEINER

Es uno de los estudio más usados para el diagnóstico de anomalías. Se usa como referencia la base craneana, dada por la línea sella-nasion, S-N. Los ángulos que se estudian son:

• Ángulo SN- NA: indica el desarrollo del maxilar con respecto a la base del cráneo. Norma = 82 º
  • Valores > 82 º indican protrusión maxilar.
  • Valores
• ///
• Ángulo SN- NB: indica el desarrollo de la mandíbula con respecto a la base del cráneo. Norma = 80 º
  • Valores > 80 º indican protrusión mandibular.
  • Valores
• La relación entre las líneas AN-NB. Norma= 2º
  • Determina la relación entre maxilar y mandíbula, es decir determina la tendencia hacia clase I, II o III de Angle.
  • Si el valor es negativo se trata de una clase III.
  • Si el valor es positivo se trata de una clase II.

CEFALOMETRÍA DE RICKETTS

• El eje facial es el ángulo formado por la intersección del plano Ba-N con la línea Pt-Gn.
  • Se mide el ángulo posterior. Norma = 90 º
  • Expresa la dirección del crecimiento del mentón.
  • Eje facial
  • Eje facial > 90 º corresponde a un patrón braquifacial.
• ///
• La profundidad facial es el ángulo formado por el plano facial N-Pg y el plano de Frankfurt. Norma = 90 º.
  • Profundidad facial
  • Profundidad facial > 90 º significa característica braquifacial.
• ///
• El ángulo del plano mandibular es el formado por la línea mandibular Go-Me y el plano horizontal de Frankfurt. Norma = 23 º.
  • Indica la inclinación del cuerpo mandibular.
  • Ángulo del plano mandibular > 23 º paciente dólicofacial.
  • Ángulo del plano mandibular
• ///
• La altura facial inferior es el ángulo que forma la línea Xi –ENA con el eje del cuerpo mandibular XiPm (suprapogonion). Norma = 47 º
  • Altura facial inferior > 47 º Indica divergencia entre la mandíbula y el maxilar, patrón dólico facial.
  • Altura facial inferior

CEFALOMETRÍA DE BJÖRK-JARABAK

Determina las proporciones esqueléticas de todas las estructuras.

• Base craneal anterior (S-N). Norma 77 mm
• Base craneal posterior (S-AR). Norma 32 mm
  • Base craneal posterior > 32 mm indica patrón de crecimiento horizontal
  • Base craneal posterior
• ///
• Longitud del cuerpo mandibular (Go-Me). Norma 77 mm.
• Altura facial anterior (N-Me). Norma 105 a 120 mm.
• Altura facial posterior (S-Go). Norma 70 a 85 mm.

ELABORACIÓN DE MODELOS EN ORTODONCIA

Es importante elaborar unas buenas impresiones de trabajo: Tiene que cumplir:

• Que reproduzcan las características bucales (elementos duros y tejidos blandos).
• Sin restos de saliva o sangre.
• Sin poros.
• Sin zonas descubiertas de material de impresión.
• Sin zonas de presión excesiva.

/// Junto a estas impresiones se remitirán al laboratorio:

• Los arcos faciales.
• Los registros de mordida de cera.
• Fotografías que muestren la forma de ocluir del paciente y características de la cara.

// El trabajo debe basarse en una buena comunicación entre clínico, laboratorio y paciente.

LA TOMA DE IMPRESIÓN

• En primer lugar se tomará la impresión para el estudio.
• Cuando haya dificultad para realizar buenas impresiones, habrá que realizar cubetas individuales sobre las impresiones primeras que permitan la toma de impresiones de trabajo existentes.

/// Si fuera necesario, antes de tomar las impresiones, habrá que efectuar una limpieza a fondo de los dientes. Antes de tomar la impresión se le explica lo que se va a hacer. Se invita al paciente a enjuagarse la boca repetidamente con agua o con un antiséptico; con esto se elimina, en gran medida, la saliva. /// Se utilizan cubetas de aluminio o de plástico para obtener impresiones precisas de la dentición y de los tejidos asociados (blandos y duros). Se aconseja emplear cubetas con bordes retentivos o perforadas para que al sacarlas de la boca con el alginato fraguado éste no se desprenda (también podemos impregnarlas con spray adhesivo). /// El tamaño de las cubetas debe elegirse de modo que su borde quede algo separado para que no produzca puntos de presión. Los bordes de las cubetas generalmente deben estar recubiertos con un borde de cera para evitar la lesión de los tejidos blandos y para ampliar la superficie de la impresión. Su límite posterior debe situarse entre el paladar duro y blando aproximadamente. /// Se emplean alginatos en polvo, (sales del ácido algínico: sódicas, potásicas o amónicas y de sulfato cálcico), en las que materiales de relleno diversos determinan la consistencia del material fraguado. Las características que debe cumplir son:

• Olor y sabor agradables.
• No tóxico, ni irritable.
• Buena reproducción del detalle.
• Buen tiempo de trabajo.
• Estabilidad dimensional.
• Vida útil de almacenamiento.

/// Una vez fraguado el alginato, la cubeta se retira con cuidado de la boca, se enjuaga la superficie de la impresión con agua corriente para eliminar los restos de saliva. La impresión deberá aparecer sin irregularidades y los bordes de la misma deberán abarcar una buena extensión hasta el área vestibular y extenderse posteriormente en las áreas palatina y lingual. /// Después de tomarla, la impresión se desinfecta. Es necesario un enjuague cuidadoso de la impresión antes y después del proceso de desinfección para lograr una desinfección adecuada y evitar posibles efectos adversos en el modelo de estudio.

• El enjuague previo a la desinfección reduce el número de microorganismos y secreciones presentes en la superficie de la misma.
• El enjuague posterior a la desinfección remueve el desinfectante residual que puede tener un efecto adverso en el yeso.

// La desinfección por inmersión generalmente no daña ni distorsiona la impresión como producto recomendado y que requiere menos de 30 minutos de inmersión, es una solución 1:10 de hipoclorito sódico y agua.

REGISTRO DE MORDIDA

Para los procedimientos rutinarios, se utilizan una o dos hojas de cera de registro. •Se calientan tres cuartas partes de una plancha de cera, se enrolla, y se adapta el rodete obtenido a la arcada dentaria superior después de darle forma de herradura. •La mayor parte del rodete queda en la parte lingual. Se invita al paciente a juntar sus arcadas dentarias, los dientes inferiores muerden la cera. //

• Utilizando los dedos, presionar la cera contra los dientes para obtener un registro de mordida tridimensional (registrando sólo los bordes incisales de dientes superiores e inferiores) //
• Debido a la inclusión de un cuerpo extraño en la cavidad oral, existe el peligro de que el paciente cierre, desviándose de su oclusión habitual

MODELO DE ESTUDIO

• Una vez tomadas unas impresiones de calidad, se remiten al laboratorio y se vacían en escayola de ortodoncia de color blanco, tipo IV.
• Los modelos de estudio deben reproducir la mayor parte de los elementos de las arcadas dentarias. Estos modelos sirven para visualizar estructuras, hacer mediciones, detectar asimetrías y hacer una previsión del tratamiento.
• //
• La mezcla de yeso se realiza con una espátula de hoja rígida y una taza suave resistente a la abrasión.
• Se vibra la mezcla de yeso para eliminar la mayor cantidad de aire.
• Se deja secar entre 30 y 45 min.
• //
• Una vez fraguado el yeso, se procede a la confección y recorte de los zócalos.
• Con el calibre se mide sobre el modelo superior 40 mm desde las cúspides vestibulares de los molares hasta el zócalo.
• Igualmente se miden otras alturas de 40 mm en caninos e incisivos.
• Por último se unen todas las marcas.
• //
• Se recorta el modelo por la base del zócalo hasta que se logre un plano con la línea marcada en él. Este plano es paralelo a la cara oclusal del modelo.
• Se coloca el modelo sobre la base del zócalo y se mide 1 cm desde distal de la última pieza erupcionada.
• Se unen las marcas y se recorta para conseguir un plano posterior en el zócalo.
• //
• Se señala una línea que pase por los surcos centrales de premolares y molares o de molares deciduos y permanentes tanto del lado derecho como del lado izquierdo.
• Se toma una medida de 20 mm y se hacen varias marcas en la cara superior del zócalo. Se marcan dos líneas paralelas a la línea que se marcó sobre los surcos centrales de premolares y molares.
• //
• Se marca el ángulo que queda entre el corte posterior y el corte lateral de forma que quede a 120-130 º aproximadamente en ambos lados.
• En el sector anterior se mide 2 cm hacia vestibular de los incisivos superiores y en caninos.
• Se unen las marcas y se recortan los modelos.
• //
• Para recortar el modelo inferior se necesita el registro de mordida para interponer entre ambos modelos.

• Colocados en oclusión, se recorta la parte posterior del modelo inferior hasta hacerla paralela a la del modelo superior. //
• Con los modelos en oclusión, se miden 67 mm desde la base del modelo superior hasta la parte anterior del zócalo inferior.
• Apoyando el modelo inferior sobre su parte posterior, se recorta hasta la marca realizada.
• Los modelos ya tienen las bases de los zócalos paralelos.
• //
• Se aproximan los dos modelos articulados por los diferentes cortes que presenta el modelo superior, de forma que el inferior quede recortado por todas sus caras.
• Se hace una excepción en la parte de los incisivos inferiores, donde se recortará en forma de semicírculo siguiendo la línea del arco de canino a canino.
• //
• Con un cuchillo de escayola o con el micromotor y una fresa de escayola, eliminamos todos los excesos que no permitan observar el fondo de surco y demás estructuras anatómicas.
• De la misma manera se aplana la zona lingual dejándola paralela al plano oclusal.
• Cualquier burbuja de aire se debe llenar de yeso y suavizar cuidadosamente.
• Los bordes de los modelos dentales se alisan, de tal manera, que estén suaves y parejos //
• Después se inicia el pulido final de los modelos (lija de grano fino). Los bordes y superficies planas de los modelos se suavizan con agua. Para ello, se colocan en una solución de jabón durante una hora. Se enjuagan con agua caliente y se les deja secar durante 20 minutos. Utilizando un trapo suave se pulen las bases hasta que los modelos estén suaves y brillantes //
• Dejar secar al menos 24 horas. Se marcan de forma apropiada (nombre y edad del paciente y fecha de la toma de impresión).

CONDICIONES QUE DEBEN REUNIR LOS MODELOS YA RECORTADOS.

• Las bases superior e inferior deben ser paralelas entre sí y al plano oclusal.
• Los cortes en el zócalo superior e inferior deben ser coincidentes.
• Los modelos deben reproducir perfectamente todas las superficies anatómicas.
• Apoyados los modelos sobre cualquiera de sus cortes, deben permanecer inmóviles.

MODELO DE TRABAJO

• Igualmente deben vaciarse las impresiones en escayola tipo IV.
• El modelo de trabajo sirve para que el protésico confeccione los aparatos ortodónticos.
• Es recomendable guardar los modelos de trabajo una vez incorporados los aparatos en la boca del paciente ya que ocasionalmente pueden reutilizarse en reparaciones que sean necesarias en el curso del primer año (con ello se abrevia el trabajo en el paciente y en el laboratorio.)

ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

Sobre los modelos de estudio se realizan cuatro tipos de análisis:

• Análisis de las relaciones intermaxilares.
• Análisis individual de cada arcada
• Análisis de anomalías dentarias.
• Análisis de la valoración de discrepancia oseodentaria.
• Análisis del tamaño maxilar y dentario.

ANÁLISIS DE LA RELACIÓN INTERMAXILAR

A) Análisis sagital

Se analiza la relación del primer molar superior con el inferior, según la clasificación de Angle. También se analiza la relación canina. En el sector anterior se estudia el resalte u overjet.

B) Análisis vertical

Se hace una valoración con respecto al plano de oclusión. Se observa en el sector posterior si no existen contactos, es decir si hay mordida abierta. En el sector anterior, igualmente se observa si hay mordida abierta o sobremordida u overbite.

C) Análisis transversal

Se observa si las cúspides vestibulares de dientes posteriores de la arcada superior ocluyen por fuera de las vestibulares inferiores. Puede observarse mordida cruzada unilateral, bilateral o mordida en tijera.

D) Desviaciones de la línea media

Se analiza la línea mesial de los incisivos centrales superiores con respecto a la línea media de los incisivos centrales inferiores.

ANÁLISIS INDIVIDUAL DE CADA ARCADA

• Se toman por separado cada una de ellas y se determinan y analizan sus características individuales.
• La forma de las arcadas puede ser:
  • Triangular
  • Cuadrada
  • Ovoidea
• Además se analiza la profundidad del paladar, la presencia de torus, la cresta alveolar y la simetría.

ANÁLISIS DE ANOMALÍAS DENTARIAS

Las más frecuentes son:

A) Número de dientes

• Se ha de tener en cuenta los siguiente:
  • Agenesias: falta de piezas dentarias innata.
  • Dientes supernumerarios: mayor número de dientes de lo normal.
  • Pérdida de dientes: por traumatismos, caries o enfermedad periodontal.
  • Dientes temporales retenidos.

B) Tipo de dientes

Es estudian los dientes permanentes y temporales presentes, haciéndose una idea de la edad dentaria del paciente. La consideración más importante al respecto la representan los dientes macrodónticos y microdónticos.

ÍNDICES DE VALORACIÓN DE DSICREPANCIA OSEODENTARIA

• Es la diferencia que existe entre el espacio habitable y el tamaño dental.
• Para poder medirla se usa un calibre y el modelo del paciente.
• El perímetro del arco dentario se puede medir con un alambre dispuesto desde mesial de la pieza 6, pasando por los puntos de contacto de premolres, caninos e incisivos, hasta mesial de la pieza 6 del lado opuesto. Posteriormente se extiende y se mide su longitud con el calibre.

ANÁLISIS DEL TAMAÑO MAXILAR Y DENTARIO

• Todos los índices se refieren al maxilar superior ya que las expansiones son más factibles que en la arcada inferior.

A) Índice de Bolton

Determina la anchura mesiodistal de los dientes y sirve para comprobar la proporcionalidad en el tamaño de los dientes antagonistas. Puede ser parcial (de canino a canino) o total (desde ya hasta el primer molar).

/// Relación total= Suma Mand. 12 x 100/Suma Max. Sup. 12= 91.3% +-0.26 (^91.3% los dientes inf son grandes en relación a los sup.) (Menor 91.3% los dientes sup. son muy grandes en relación a los inf.)/// Relación anterior= Suma Mand 6x 100/ Suma Max. Sup.6 =77,2% +- 0.22 (^77,2% los dientes inf son grandes en relación a los sup.) (Menor 77,2% los dientes sup. son muy grandes en relación a los inf.) ///

B) Índice de Peck

Es una medida de proporcionalidad dentaria. Se usa los cuatro incisivos inferiores. Relaciona la medida mesiodistal de los incisivos con la medida labiolingual. Es la línea que atraviesa el diente desde la parte más prominente del cíngulo que sale por vestibular, atravesando en perpendicular el eje axial del mismo.

• Incisivos laterales inf. 90-95%
• Incisivos centrales inf. 88-92%

// Si está aumentada la relación indica que el diente es más ancho que alto.

C) Índice de Mayoral

Toma como referencia tres medidas:

• Anchura entre los 1º premolares -35 mm
• Anchura entre los 2º premolares- 51 mm
• Anchura entre los 1º molares -47 mm (33 mm en DM)

// Si las mediciones están por debajo de estos valores indica que la arcada está comprimida. Habrá que observar si es simétrica o no dicha compresión.

D) Reglas de Bogue

Se usan en dentición permanente. La referencia es la anchura entre los primeros molares permanentes, en su cara palatina. El valor normal es 30 mm.

• Si es
• Si es > 30 mm existe expansión.

MONTAJE DIAGNÓSTICO DE PREDETERMINACIÓN

Uno de los elementos que se usa para predecir el tratamiento y como recurso diagnóstico es el denominado set up. Se trata de individualizar los dientes de los modelos y montarlos en una nueva posición teniendo como referencia el estudio realizado en clínica y poder intuir cuál será la oclusión final del caso y la posición de los dientes. //

• Se marca en la cara vestibular de los dientes el número de cada uno de ellos. También se marcan ciertos ejes.
• Se corta con cuidado diente por diente.
• Se quita el exceso de la base de escayola de cada diente.
• Con ayuda de cera se van fijando los dientes, comenzando por el incisivo central; se colocan el resto de dientes.
• Se va realizando por sectores.
• Se ha de tener en cuenta el overbite y la curva de Spee.
• Cuando se termina el modelo inferior se continúa con el superior.
• Se enceran las bases de los dientes y se termina el modelado.
• //
• Con la nueva ordenación y la oclusión buscada se evalúan las posibilidades de tratamiento y se ofrecen al paciente.
  • Si se resuelve con extracciones o no.
  • Si hay que expandir transversalmente o no.
  • Si hay que distalar molares.
  • Si se deben modificar el overjet o overbite.
  • Si es posible centra las líneas medias
  • Estimar la duración del tratamiento.

APLICACIONES DE DAO EN DIAGNÓSTICO DE MODELOS.

En la actualidad el uso de herramientas más sofisticadas han brindado mayores facilidades en el diagnóstico, planificación de un tratamiento y la fabricación de aparatología.Permite al técnico crear el mismo set up de alta calidad que con la opción manual, pero con la precisión y la exactitud que proporciona las herramientas digitales.