Alteraciones del Metabolismo y Respuesta a la Agresión

Alteraciones del Metabolismo Hidrocarbonado

Hiperglucemia

Entre las afecciones hiperglucémicas se diferencian la diabetes, la intolerancia a la glucosa, la diabetes gestacional, la anomalía previa de tolerancia a la glucosa y la anormalidad potencial de tolerancia a la glucosa.

Diabetes

Hiperglucemia debida a defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas.

Diabetes Tipo 1

O dependiente de insulina, dado que no hay insulina en el organismo debido a la destrucción o degeneración de las células beta de los islotes pancreáticos. Influyen factores genéticos, ambientales, virales o químicos. Autoinmune (HLA B8, B15, DR). En los primeros meses se encuentran anticuerpos de las células beta de los islotes (ICA), también se pueden encontrar anticuerpos anti-insulina (IAA) y anti-descarboxilasa del ácido glutámico (GAD). Se inicia repentinamente y temprano (suele ser en menores de 20 años) y con tendencia a la cetosis. Representa el 10-20% de los casos de diabetes.

Diabetes Tipo 2

O independiente de insulina (no necesitan insulina normalmente), representa el 80-90% de los casos de diabetes. Suele darse en adultos (más de 40 años); debida a una alteración de la secreción (reducción del número de células beta, disfunción o ambas), o menor actividad de la insulina por resistencia a la hormona (reducción de receptores o transportadores de glucosa, pudiendo tener niveles normales en sangre). La obesidad crea resistencia a la insulina. Se desarrolla gradualmente, los primeros años sin síntomas. Factores genéticos más fuertes, no virus y no se detectan anticuerpos. Se manifiesta por complicaciones como úlceras, infecciones, alteraciones renales, etc.

Intolerancia a la Glucosa (IG)

La llamada pre-diabetes puede derivar en diabetes tipo 2 o problemas cardiovasculares. No tiene síntomas y es reversible. El grado de hiperglucemia varía.

Diabetes Gestacional

Intolerancia a la glucosa durante el embarazo. Se puede administrar insulina o cambiar la dieta. Representa el 2-3% de los casos y es reversible. Generalmente, hay niveles elevados de lactogeno placentario (aumenta la resistencia a la insulina). Si continúa tras el embarazo, se puede desarrollar diabetes tipo 2.

Hipoglucemia

Producción de glucosa endógena inadecuada, los niveles en sangre disminuyen. Síntomas variables: al descender la glucosa, aumenta la adrenalina (temblores, sudor, debilidad, pulso rápido, convulsiones, alucinaciones...). El valor de corte para detectar hipoglucemia es de 50mg/dl. Se clasifica en: relacionada con dosis elevadas de insulina para tratar la diabetes tipo 1, respuesta al ayuno (mayor producción en los islotes) y reactiva (en respuesta a una comida, fármaco o alcohol).

Complicaciones Metabólicas Asociadas a la Diabetes

Complicaciones Agudas

Niveles elevados de glucosa en sangre por déficit de insulina. Si se excede la excreción renal, se excreta en orina (glucosuria); síntomas: sed y hambre, poliuria, polidipsia y polifagia.

Cetoacidosis Diabética

Característica de la diabetes tipo 1. Ocurre si no se administra insulina o aumentan las hormonas contrarreguladoras (por estrés, infección, enfermedad, fármacos). Produce acidosis, deshidratación y pérdida de electrolitos. Aparece glucosuria y aumenta la osmolaridad del medio interno. Posible estado de hipoxia con acidosis láctica. Aumento de ácidos grasos (provoca formación de cuerpos cetónicos - cetosis: aparece acetona, acetoacético e hidroxibutirico en orina) y glicerol (provoca, con aminoácidos, gluconeogénesis). El desequilibrio ácido-base se compensa con la reducción de bicarbonato en el tampón bicarbonato-ácido carbónico, que produce CO2 y agua. El catabolismo de aminoácidos aumenta la producción de amoniaco.

Coma o Síndrome Hiperosmolar No Cetósico

Característica de la diabetes tipo 2, similar a la cetoacidosis, pero los niveles de insulina la evitan. Se produce hiperglucemia y diuresis osmótica. Se caracteriza por el compromiso de la consciencia debido a la hiperosmolalidad severa en sangre, por deshidratación.

Coma Hipoglucémico

La hipoglucemia causa problemas neurológicos y es una amenaza para la vida. Debida a un exceso en la administración de insulina.

Complicaciones Crónicas

Microangiopatía

Lesiones en la pared de los vasos pequeños con aumento del grosor de la membrana (disminuye el flujo), también hay glicosilación de proteínas y acumulación de sorbitol. Si afecta a la retina (retinopatía), o al riñón (nefropatía: aumento del grosor de la membrana glomerular por glicosilación). Neuropatía: daño a la función neuronal por incremento de sorbitol. Pruebas: albúmina glicosilada, fructosamina, microalbuminuria, hemoglobina glicosilada y proteína total glicosilada.

Macroangiopatía

Riesgo cardiovascular aumentado por alteración del metabolismo de lípidos y desarrollo de arteriosclerosis. Desbalance hormonal. Glicosilación de apolipoproteínas y receptores.

Metabolismo de Lipoproteínas

El colesterol y los triglicéridos se transportan en lipoproteínas (LP), partículas con un centro lipídico no polar rodeado por una capa polar de fosfolípidos, colesterol libre y apoproteínas.

Vía Exógena

Se hidrolizan en el intestino con las enzimas pancreáticas, atraviesan la membrana y se reesterifican en el interior. Los lípidos con la apo B48 forman los quilomicrones nacientes que pasan a la linfa y de ahí a la subclavia izquierda del sistema circulatorio, donde se convierten en quilomicrones maduros por intercambio con lipoproteínas de alta densidad (HDL), que regulan el proceso y aportan apo C (necesaria para la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL)) y apo E (interacción con receptores). La apo C activa la LPL, que hidroliza los triglicéridos, que pueden ir a los tejidos, crear energía o almacenarse en el tejido adiposo. El exceso de material va a las HDL, quedando quilomicrones residuales, que se captan con apo E por receptores hepáticos que los eliminan de la circulación. El hígado no debe depositar lípidos, pone en circulación el exceso de triglicéridos en forma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y elimina colesterol por vía biliar (digestión de grasas). Las HDL regulan la vía exógena.

Vía Endógena

El hígado es el principal tejido de síntesis de colesterol y triglicéridos. El colesterol y los ácidos grasos que llegan al hígado, junto con el colesterol y los triglicéridos sintetizados por él, forman las VLDL (triglicéridos, colesterol libre y apo B100). En la sangre maduran (ganan apo C) para interactuar con la LPL, que los hidroliza a lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), con apo E, y lipoproteínas de baja densidad (LDL). Parte de las IDL se eliminan en el plasma con receptores hepáticos y el resto se convierte en LDL, lo que permite que las células utilicen el colesterol.

Transporte Reverso del Colesterol

Permite la retirada hepática del colesterol. Las HDL son sintetizadas por el hígado y el intestino, y a través de la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), transfieren colesterol esterificado y capturan colesterol de las membranas y el interior de las células, transformándolo en partículas menos densas. Lo transportan al hígado, donde se retira a través de la apo E.

Reacción del Organismo Contra la Agresión

La inflamación es la respuesta local a un daño para eliminar el agente causal y reparar el tejido.

Inflamación

Comienza con un daño tisular que produce vasoconstricción, seguida de vasodilatación (calor), que aumenta el flujo sanguíneo y la extravasación de líquido (tumor). Después, los leucocitos interactúan, permitiendo actuar a los mediadores.

Los mediadores son múltiples, como las aminas (histamina), los derivados fosfolipídicos (prostaglandinas, tromboxanos, hidroperóxidos y leucotrienos), las quininas, el complemento y los factores de crecimiento. Si el agente agresor es una bacteria, se liberan endotoxinas (fiebre, shock, formilpéptidos). La interleucina se valora para detectar un cuadro inflamatorio en pacientes de riesgo.

Después se produce la fase aguda (conjunto de cambios en órganos y sistemas que liberan mediadores inflamatorios). Se sintetizan proteínas en el hígado (albúmina, transferrina, prealbúmina). La proporción del proteinograma varía. La velocidad de sedimentación eritrocitaria aumenta, siendo una prueba sensible pero poco específica de la fase aguda.

Marcadores de Procesos Inflamatorios

Actúan integradamente y aumentan de forma gradual en sangre conforme avanza la inflamación. La proteína C reactiva (PCR) es un indicador en las primeras horas de la inflamación, junto con el amiloide sérico A y la antiquimotripsina. En 12 horas se eleva la α1-glicoproteína. En un día aumentan el C4, el fibrinógeno y la α2-macroglobulina, entre otras. En 2-3 días aumenta la ferroxidasa y el C3. La procalcitonina es un indicador temprano de inflamación por causa bacteriana.

Funciones de la Reacción de Fase Aguda

• Liberación de mediadores
• Modulación de acciones vasculares y endocrinas
• Inhibición de proteasas
• Liberación y regulación de oxidantes y antioxidantes
• Opsonización y barrido de moléculas liberadas
• Reparación

Recuento Diferencial Leucocitario

Diferentes proporciones de granulocitos: neutrófilos (cayados 3-5%, segmentados 55-65%), eosinófilos 0,5-4% y basófilos 0,6-1%. Linfocitos 25-35% y monocitos 4-8%. Los cayados o bandas son formas inmaduras (promielocitos, mielocitos y metamielocitos).

Tras la Infección

Tras la infección (lucha), la cantidad de leucocitos varía: los PMN aumentan bastante, los eosinófilos disminuyen, los basófilos no cambian, los monocitos y linfocitos disminuyen. En la defensa aumentan los monocitos. En la curación aumentan los eosinófilos y linfocitos.

Evolución de la Infección Aguda (en gráfica)

Las α-globulinas, los neutrófilos y la VSG descienden mucho. La temperatura también desciende mucho. Las inmunoglobulinas aumentan. Los eosinófilos y linfocitos forman una curva cóncava (primero disminuyen). Los monocitos forman una curva convexa en el centro.