Abordaje Integral de la Hipertensión: Guía de Tratamiento y Medicamentos

Hipertensión Arterial (HTA): Abordaje y Tratamiento

HTA: Aumento crónico de la T.A. Asintomática. Origen multifactorial. Factor de riesgo de enfermedad CV como IC e Icoronaria cuando P.A.S >140mmHg y/o P.A.D >90. PAS mejor marcador que PAD. Fases enfermedad y medidas:

a. Normal: PASMedida cada 4-5 años de 14-40. cada 2 para mayores de 40

b. Normal-Alta: PAS: 130-139, PAD: 85-89. Nueva medida cada año.

c. Estadio I: PAS: 140-159, PAD: 90-99. Confirmar en 2 meses, si es si tto, si no medida cada 3 meses durante un año.

d. Estadio II: PAS: 160-179, PAD: 100-109. Evaluar antes de 1 mes, si es si tto, si no medida cada 3 meses durante un año.

e: Estadio III: PAS> 179, PAD>109. Evaluar de inmediato, si es si tto, si no medida cada 3 meses durante un año.

Evaluación inicial valorar:

1. Antecedentes familiares (factores riesgo cardiovascular y ECV).
2. Antecedentes personales y amnesis (info recop) patologías renales, apnea, fármacos hipertensores (simpaticomiméticos, alcohol, anticonceptivos hormonales, IMAO, hormonas tiroideas, gluco y mineralocorticoides, AINES, ATC, ciclosporina y EPO).
3. Electrocardiograma, ecografía carótidas.
4. Exploración física: peso, presencia edemas, IMC...
5. Análisis de sangre, colesterol, orina, sodio, potasio, ac úrico, proteinuria y hematuria.
6. Valoración riesgo y tto: estilo de vida y fármacos.

Dianas terapéuticas: La PA=GC*RV. Se modifica el GC (frec card*vol sist eyección) y la RV (varía según el diámetro vascular).

Tratamiento Farmacológico de la HTA

Tratamiento: Diuréticos: 1º Elección los tiazídicos y ahorradores K como coadyuvantes. En IC y edemas 1º elección los del asa (mayor potencia). Inhibidores actv simpática: Bloqueantes β, α y mixtos. Vasodilatadores: Sistema RAA (IECAS y ARAII), antagonistas calcio y vasodilatadores directos.1º Elección diuréticos tiazídicos (sin otras patologías los más eficaces), antagonistas Ca, IECAS, ARA II y betabloqueantes (no tto inicial).

Pasos del Tratamiento

1. Medidas no farmacológicas (dieta, sal, alcohol, peso, ejercicio, tabaco y evitar hipertensore).
2. Si medidas no suficientes: Combinar con fármacos 1º elección a dosis bajas y según características paciente. Comprobar respuesta en 4-6 semanas o menos.
3. Si tto no efectivo: aumento dosis, se sustituye fármaco o combinaciones: (Diurético + βB + IECA). (Diurético + ARA II). (Antagonistas Ca + IECA). (Antagonistas Ca + βB).
4. Si tto no efectivo: nuevas dosis, sustitución o asociación 3 fármacos (Diurético + IECA o ARA + Antagonistas Ca o βB), (Diurético + βB + Antagonista Ca).

Diuréticos

1. Diuréticos: hipotensores primera línea. Disminuye volemia (-TA). Mecanismo: Aumentan diuresis por estimulación renal transporte iónico mediante cambios osmolaridad. Disminuyen reabsorción tubular Na (más secreción agua), también otros cationes, aniones y ac úrico. Usos: Muy útil asociación con antihipertensores sistema RAA. Posología: Mañana y con alimentos para evitar urgencia miccional. Contraindicaciones: cansancio, cefalea y trastornos gastrointestinales.

Aplicaciones Terapéuticas de los Diuréticos

Aplicaciones terapéuticas:

1. HTA: Elección tiazídicos (hidroclorotiazida y clortalidona) HTA leves o moderadas, muy útil combinación con antihipertensores (RAA).
2. Síndromes con edemas:
   1. Insuficiencia cardíaca: Tiazídicos a dosis bajas, menos eeaa. Del asa (furosemida). Ahorrador K (espironolactona).
   2. I. renal aguda: No crónica, furosemida (asa) o manitol IV.
   3. Edema agudo pulmón: furosemida IV.
   4. Cirrosis hepática.
3. Intoxicaciones: diuresis forzada, se debe alcalinizar (bicarbonato) o acidificar (cloruro amonio) la orina según la naturaleza ácido/base tóxico (forma ionizada menor reabsorción).

1.1 Diuréticos del asa:Derivados sulfonamida: Furosemida (elección), torasemida (útil en intolerantes furosemida, acción más duradera menor efectividad y urgencia micción), bumetanida, piretanida (solo anti HTA). Característica: Diuresis más abundantes, eficaces y rápidas (micción rápida). Corta duración. Fracción extracción Na+ > 20%. Lugar acción: Rama ascendente asa de Henle.

Mecanismo acción:

1. Inhiben reabsorción Na y Cl: Interfieren sistema co-transporte Na+/K+/2Cl- túbulo asa Henle. Rápida e intensa eliminación electrolitos.
2. Aumentan eliminación de K+ (mineralocorticoide): Doble efecto; túbulo distal aumenta reab Na por K+ que se elimina. También estimulan RAA (aumenta aldosterona que facilita reabsorción agua y eliminación K+ y H+).
3. Inhiben reabsorción Ca2+ y Mg2+: hipocalcemia e hipomagnesemia.
4. Acción venodilatadora (libera PG).

Reacciones adversas: Desequilibrios hidroelectrolíticos: Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia (arritmias) y aumento toxicidad digitálica. Alcalosis hipoclorémica (eliminan Cl y H+). Deshidratación. Hiperuricemia (con gota asociar alopurinol). Hiperglucemia (ojo diabéticos). OtoTx (ac.etacrínico >> furosemida > bumetanida): pérdida audición y vértigo.

Indicaciones: Elección en Edemas.

1. ICC (asociar tiazidas en caso grave).
2. IR aguda: para eliminar líquidos, no indicados IR crónica (no eliminas tóxicos, mejor diálisis).
3. Edema pulmón por insuficiencia ventrículo izq.

Desventajas: No más eficaces en hta que tiazídicos y provocan más desequilibrios electrolíticos.

1.2 Diuréticos tiazídicos:

a. Tiazidas: altizida, bendroflumetazina, clorotiazida, hidroclorotiazida.

b.Afines: indapamida, xipamida, clortalidona, clopamida.

Características: Eficacia intermedia pero más duradera, fracción extracción Na+ = 5-10%. Lugar acción: porción final asa ascendente Henle y TCD.

Mecanismo de acción:

1. Inhiben reabsorción Na y Cl y con ello de agua: en TCD, como asa pero no tan potentes debido al lugar de acción.
2. Aumentan eliminación de K+ al intercambiarse con Na+.
3. Inhiben Anhidrasa carbónica (menos bicarbonato).
4. Reducen eliminación Ca2+ (hipercalcemia) y reducen magnesuria.
5. Inhiben secreción tubular ácido úrico.

Reacciones adversas: Desequilibrios electrolíticos: hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglucemia (ojo diabetes).Pancreatitis mortal (rara). Contraindicadas embarazo. Indicaciones: Elección para tto HTA sin patologías asociadas.

1.3. Diuréticos ahorradores de k+: Características: Nunca monoterapia. Baja eficacia, fracción extracción Na+ . Lugar acción: segmento final TCD- tubo colector.

a. Inhibidores aldosterona: Espironolactona (solo IC, ginecomastia e impotencia varón), eplerenona (antagonista selectivo R.aldosterona, no ginecomastia ni impotencia). Menor efecto mineralocorticoide (reab Na y excreción K). El efecto se inicia tras 1-2 días (deben agotarse proteínas inducidas por aldosterona). Reacciones adversas: hiperpotasemia. Indicaciones: Espironolactona: En hiperaldosteronismo primario (enfermedad de Crhonn), edemas con niveles altos aldosterona (cirrosis hepática, síndrome nefrótico).

b.Inhibidores directos transporte Na+: Triamtereno, amilorida. IC. Inhiben reabsorción Na+ y excreción K+ en TCD e inicio tubo colector. Reacciones adversas: Hiperpotasemia (especialmente I.R, contraindicado). Indicaciones: Asociados a tiazidas o diuréticos asa: Minimizar pérdidas K, previenen intolerancia glucosa (menos diabetes), sinergia positiva acción diurético.

1.4. Diuréticos osmóticos: Sin acción farmacológica, bajo PM, aumentan osm orina, dism reab agua. Son filtrados en el glomérulo y no reabsorbidos. Indicaciones:

1. Diuresis intoxicaciones.
2. IRA.
3. Controlar glaucoma (vol humor acuoso).
4. Reducir presión intracraneal neurocirugía.

1.5. Inhibidores anhidrasa carbónica: Acetazolamida, diclorfenamida, dorzolamida. Aumentan eliminación Na+, agua y bicarbonato. Reacciones adv: orina alcalina, acidosis. Indicaciones: Glaucoma (Inhiben producción humor acuoso). Mal de alturas: Produce acidosis que estimula centro respiratorio.

1.6. Antagonista vasopresina (ADH): Tolvaptán. Intensa acuaresis, sin afectar excreción sodio y potasio. Mecanismo: Antagonista receptor V2 vasopresina (ADH) en porción distal nefrona. Aplicación terapéutica: Hiponatremia secundaria al síndrome secreción inadecuada hormona antidiurética (SIADH).

ß-bloqueantes

2. ß-bloqueantes= ...LOL. Atenolol bisoprolol carvedilol labetalol propranolol. Características: No se recomienda como tto inicial. Tipos receptores: 1: corazón y riñones. 2: pulmones, tracto GI, hígado, útero y vasculatura músculo liso y cardiaco. 3: tejido adiposo. Precaución: diabéticos enmascara hiperglucemia (aumenta producción insulina ), asmáticos (broncoconstricción, B2). Mecanismo de acción: Regula efecto catecolaminas (NA y A) en recep beta adrenérgicos. Inotropo, dromotropo (alguno) y cronotropo negativos. Usos:

1. Acción antianginosa y/o hipotensora y/o antiarrítmica.
2. Hipertiroidismo, disminuyen síntomas + conversión de T4 y T3.
3. Prevenir el parto, relajación uterina.

Características determinan papel farmacológico y toxicológico: Cardioselectividad: se pierde a dosis altas. A veces beneficioso (asmáticos β2, resistencia vascular periférica, diabéticos β2 páncreas cel β aumenta produc). Actividad simpaticomimética intrínseca: Algunos agonistas al comienzo, celiprolol, oxprenolol (no cardiópatas).

a. No selectivos (más hipotensor por vasodilatación): Carvedilol, Labetalol (emergencias hipertensivas, no dism GC), Nadolol, Sotalol. Propanolol (pánico de escena).

b. Selectivos β1: Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, Esmolol, Metoprolol, Nebivolol. Uso patologías cardíacas.

c. Selectivos β2: Butaxamina: No clínica.

β bloqueantes con propiedades complementarias: Carvedilol y labetalol: bloqueante no selectivo (β1, β2) y α1. Nebivolol: bloqueante β1 altamente selectivo. Además modula liberación NO (vasodilatación extra). Mucho en pacientes cardiópatas, IC. Celiprolol: bloqueante β1 y agonista β2.

Alfa y beta bloqueantes: Teoría: Efecto hipotensor doble (Bloqueo β1, Dilatación arterial bloqueo α1). Realidad: Acciones receptor variable según % esteroisómeros o vía de admin. Acción bloqueante β > α, Alfa se pierde con el tiempo. Práctica: Labetalol iv en crisis hipertensivas y eclampsia (no disminuye GC), Carvedilol en IC.

Aplicaciones:

1. Patologías cardíacas: HTA, IC (metoprolol, carvedilol, nebivolol). Profilaxis muerte postinfarto (propranolol, metoprolol). Arritmias cardíacas supraventriculares (esmolol, propranolol, nadolol), fibrilación auricular (propranolol), taquicardia ventricular (sotalol), Angina de esfuerzo,Isquemia, Varices esofágicas sangrantes.
2. Patologías no cardiovasculares:Glaucoma, ansiedad (no ansiolíticos, dism simpaticomimético), hipertiroidismo, profilaxis migraña.

Reacciones adversas: Bradicardia en IC, Broncoespasmo en asmáticos, bronquitis crónica, EPOC (uso cardioselectivos), Dependencia física (IAM), VC periférica (Raynaud), Disfunción sexual (propranolol). Posiblehiperglucemia (β2) o enmascara hiper (diabéticos, más si combina con tiazidas). Hipotensión, mareo, cansancio.

Indicaciones en hta:

1. HTA con ansiedad y estrés (aumento actividad adrenérgica). No utilizar los que tienen actividad simpaticomimética intrínseca.
2. HTA con enfermedad coronaria, arritmias o post-infarto. En diabéticos: igual de efectivo que IECA pero más eeaa y aumento glucemia. En asociación, favorecen acción hipotensores que producen taquicardia como mecanismo compensatorio.

Antagonistas del Calcio

: Mecanismo de accion: inhibición canales calcio dependientes de voltaje tipo Lento del músculo liso y corazón, sin afectar canales rapidos. Misma proteina receptora. Gran especificidad: Musculatura lisa arterial, miocardio y fibras conductoras impulso. No actúan sobre músculo esqueletico a pesar de mayor núm receptores calcio (selectividad). Efecto: Vasodilatación arterial selectiva. Es muy intensa. Muy efectivo en tto de HTA. Directos sobre corazón: cronotropico, dromotropico e inotropico negativos.

Clasificacion: a. Selectivos. Acción solo canales calcio. a.1 Tipo 1: Acción en conducción cardiaca (prolonga conducción AV y periodo refractario). Fenilalquilaminas: Verapamilo. Benzotiazepinas Diltiazem. a.2 Tipo ii: Acción "in vitro" NO "in vivo" sobre conducción cardiaca. Dihidropiridinas: Amlodipino, nicardipino,nifedipino...  b. No selectivos: Bloquean otros receptores. Tipo iii: No uso. Sin acción sobre conducción cardiaca: Cinarizina, Flunarizina.

Efectos farmacológicos: 1. Efectos cardíacos: cronotropo-, inotropo-. verapamilo > diltiazem >> dihidropiridinas. 2. Efectos electrofisiológicos: deprimen nodos SA y AV, pueden provocar bradicardia y asistolia. Propiedades antiarrítmicas. Verapamilo > diltiazem . Dihidropiridinas NO. 3. Efectos musculo liso vascular: acción vasodilatadora arterial periférica (menos resistencia vascular y T.A). Dihidropiridinas > Diltiazem > Verapamilo. Características dihidropiridinas: Nimodipino: acción VD cerebral más potente (cuadros vasculares cerebrales, prevenir daño). Nicardipino: presentación IV para crisis hipertensivas.

Farmacocinética: Absorben bien VO, Elevado efecto primer paso (baja BD), Elevada unión a PP y metabolismo hepatico (interacciones). a. No dihidropiridinas (metabolitos activos: norverapamilo, desacetildiltiazem). b. Dihidropiridinas (metabolitos inactivos). Efectos adversos:Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal, IC. Neurológicas: sedación, depresión, parestesias. Gastrointestinales: N/V (estreñimiento: verapamilo). Hiperplasia gingival. Por acción vasodilatadora: rubor, cefalea, vértigo...

Aplicaciones: Angina de pecho. Arritmias supraventriculares (no dihidropiridinas), Aterosclerosis, Hemorragia cerebral, Enfermedad de Raynaud, Migraña, HTA. Eleccion en Embarazo (nicardipino o amlodipino) Contraindicaciones: No en diabéticos con tto con IECA o ARA II. IC y taquiarritmias. Usos: Arritmias: verapamilo y diltiazem (conducen impulso nervioso), dihidropiridinas para cardiopatas.

Indicaciones en hta: La eficacia antiHTA de todos es igual, como diuréticos, beta-bloqueantes, IECA o ARA II. De eleccion los dihidropiridinicos(vasodilatacion) si HTA +: edad avanzada, HTA sistólica aislada, cardiopatas (IC, angina de pecho), tto con beta- bloqueantes, aterosclerosis, embarazo. Los No hidropiridinicos si taquicardia ventricular (crono -) o corazon sano.

4. Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA): Actúan antes que los ARAII. Características: Los fármacos más utilizados. Muy utiles en diabeticos HTA. Se administran V.O. Profármacos (excepto captoprilo, lisinoprilo). Necesitan primer paso hepático.

Mecanismo de acción: 1. Inhiben competitivamente conversión angiotensina I en II (-vasoconstriccion, - RVP). 2. Reducen secreción aldosterona, vasopresina y disminuyen actividad simpática por menos NA (-volemia y GC). 3. Inhiben cininasa II (aumenta bradicinina) que libera NO (vasodilatacion) y PG vasoactivas. De ahi la tos. Contraindicaciones: En IR (tambien disminuye progresion) ohepatica, pero uso en diabético ajustando dosis. Embarazo. Hiperpotasemia. Edema angioneurótico. Efectos adversos: tos seca persistente, teratogenia, alteraciones del gusto, erupciones cutáneas.

Indicaciones: Iniciar dosis baja y subir. a. A dosis bajas: tratamiento IC. b. A dosis mayores: tratamiento HTA. Prevención mortalidad posinfarto: captopril, lisinopril trandolapril, Nefropatía diabética: captopril, lisinopril, ramipril. IRC: benazepril. Enfermedad arterial coronaria: perindopril. Fibrilacion auricular, sindme metabolico. 

Indicacionesen hta: Elección en HTA + diabetes, proteinuria, IR (retrasa progresion), IC y disfunción ventricular. En otras HTA coadyuvante.  

5. Antagonistas del receptor de angiotensina ii: …sartan. Acción muy similar IECA pero menos ee.aa. Características: Bloqueantes selectivos receptores AT2. ProFarmacos: candesartan, losartan, olmesartan. NoEposartan, valsartan. Ventajas: No inhiben degradación de bradicinina (no tos). Bloqueo más completo. Contraindicaciones: embarazo.

Indicaciones: HTA, IC: candesartan, losartan, valsartan. Postinfarto de miocardio: valsartan. Nefropatía diabética: irbesartan, losartan. Ictus: losartan. Reducción mortalidad CV enf aterotrombótica o DM tipo II: valsartan. DM II retardo progresion deterioro renal. Indicaciones en hta: como los IECA pero menos eeaa.

Efectos adversos ieca, ara-ii:Tos persistente (IECA). Alteraciones del gusto, erupciones cutáneas (captopril a dosis muy elevadas). Hipotensión (menor ARAII). Hiper K+. IR. Ligera elevación enzimas higado.

6. Bloqueantes-α1 adrenergicos: Siempre en combinación. Mecanismo de acción: 1. Bloqueo de R α1 adrenérgicos (vasodilatación periférica, -RV, -TA). 2. Antagonismo selectivo α1 (vasodilatacion fibras musculares arteriolas y venas). Ventajas: 1. No actúan de forma significativa sobre los receptores α2 (no taquicardia). 2. Efectos favorables sobre el lipidograma (disminuye colesterol y triglicéridos) y glicemia. Incremento de los niveles HDL-colesterol: Doxazosina: 13%. Prazosina: 6%. Terazosina: 20%. Contraindicados: IC (vasodilatacion), cirugia cataratas (sindme iris flacido). Reacciones Adversas: Primeras dosis, empezar con bajas y subir. Hipotensión ortostática: Cefalea, mareo, vértigo, síncope. Cefalea (vasodilatacion). Congestión nasal.

Aplicaciones terapéuticas: HTA: Doxazosina, prazosina, terazosina, urapidilo. Adenoma prostético benigno: alfuzosina, tamsulosina, terazosina, doxazosina, prazosina. Características especiales: Urapidilo: IV en urgencia hipertensiva (bloqueo alfa adrenérgico + estimulación serotoninérgica (R 5HT1A). Prazosina: más potente, semivida más corta y fuerte efecto primer dosis.

Indicaciones en hta: desarrollo IC en comparación con otros hipotensores por vasodilatacion periferica.

Otros antihipertensivos: Suelen ser de 2a o 3a línea (si eleccion tienen ee.aa o contraindicados). Nunca se utilizan solos. Fármacos crisis hipertensivas: a. Cuadros leves: Por V.O (evitar descento brusco TA). En ambulatorio. No nifedipino (no es seguro ni eficaz!!). Captopril (1a elección) Clonidina, Minoxidilo y Labetalol. b. Cuadros graves, crisis HT (PA> 210/120): Complicaciones HTA que puede producir lesion organos diana. Objetivo bajar TA pero preservando perfusión cerebral, renal. En hospital. Por IV. Nitroprusiato sódico, diazóxido (eclampsia), hidralazina (no recom), Nitroglicerina, nicardipino, labetalol.

7. Agonistas α2. Hipotensores de accion central: Mecanismo: Agonistas α2 (reduce liberacion NA, vasodilatacion central, hipoTA).

a. Clonidina: Derivado imidazolico. Indicaciones: urgencias hipertensivas. Migraña. Coadyuvante SAO y nicotina.

b. Metildopa: derivado de dopamina y NA, falso NT mimetiza NA. Tiene tolerancia. c. Moxonidina: agonista específico R imidazolínicos médula ventrolateral (control s. simpático). Agonista α2 con menor afinidad. Metildopa, Moxonidina: 3° o 4° escalón terapia HTA (+ diuréticos tiazídicos). No monoterapia.

8. Vasodilatadores arteriolares directos: Diazoxido, Hidralazina, Minoxidilo, Nitroprusiato södico. No monoterapia. Efectos adversos: Producen estimulación simpática (+ frecuencia cardiaca, +GC, +RVP) y liberación de renina (AT + Aldosterona). Por ello deben asociarse un βB (taquicardia) y un diuretico para evitar mineralocorticoide (activacion RAA). Contraindicacion: Cardiopatia isquemica (+frec cardiaca).

a.Minoxidilo: Aplicaciones: 1. Vía oral: urgencia Hipertensiva: acción muy sostenida. HTA grave refractaria o con lesiones órganos sin respuesta al tto. 2. Vía tópica: alopecia androgénica. Efectos adversos (v.o): Hipertricosis, Edema periférico, retención hidrosalina, Rash cutáneo, Taquicardia, cambios ECG, derrame pericáridico.

b. Diazóxido: Produce grave hipotensión en una única dosis (fraccionar). Aplicacion: encefalopatía hipertensiva. Hipoglucemias pancreáticas endocrina (inhibe produccion insulina).

c. Nitroprusiato sódico: Potente VD venoso y arterial. Efecto muy corto (1 minuto) y rapido, por perfusion IV. Hidroliza a cianuros. Indicacion: crisis hipertensivas, isquemia miocárdica o cerebral, hemorragia cerebral. Reacciones Adversas: acumulación iones cianuro (acidosis metabólica, arritmia e hipotensión), cefalea, vomitos. Antidoto: tiosulfato sódico o hidroxicobalamina.

d. Fenodolpam: Agonista selectivo D1, produce VD sistémica y renal. Efecto diurético y natriurético, inicio lento, acción prolongada. Primera línea, no comercializado.

e. Hidralazina: Mucha variabilidad individual, uso urgencias. Produce grave hipotensión en una única dosis (fraccionar). Aplicaciones terapéuticas: HTA moderada y severa (+diurético y betabloqueante). Alternativa IECA en ICC (asociada a nitratos). Emergencias hipertensivas: en desuso. Reacciones adversas: retención hidrosalina, taquicardia refleja, hiperglucemia (β2), cefalea, rubefacción facial y alteraciones digestivas.

Hipertensión pulmonar: incremento flujo sanguíneo pulmonar o resistencia vascular. Ambrisentán, bosentán: Antagonistas endotelina: impiden unión endotelina-1 a receptores (no se produce vasoconstriccion). La endotelina-1 està aumentada en HTA, HTpulmonar (niveles relacionados con gravedad), ICC y aterosclerosis.